Corruption dans les systèmes de santé du monde entier — Un secret de polichinelle (2)

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par Patricia J. Garcia – The Lancet

Transparency International a récemment
examiné les six formes de corruption les plus courantes dans la prestation de
services15. Abstraction faite des causes légitimes telles que la maladie,
l’absentéisme se produit lorsque les employés ne se présentent pas au
travail [et constitue la première forme de corruption – NdT].

Dans le cas des services de santé des pays
à faible revenu et à revenu intermédiaire, cette situation est souvent
due au fait que ces employés exercent en cabinet privé pendant les heures de
travail normales qui sont dus au service public. Cette situation informelle est soutenue
par les syndicats de plusieurs pays à faible revenu et à revenu
intermédiaire. L’absentéisme est associé à l’absence de
responsabilité et de sanctions et, non seulement il démotive les bons
travailleurs, mais il prive aussi les patients des soins dont ils ont besoin39, 40, 41,
42, 43. Malheureusement, bien que l’absentéisme soit un problème courant
— qui toucherait trente-quatre à cinquante pour cent des employés dans
le monde entier15 — il n’a pas été bien étudié.

La deuxième forme de corruption
est constituée par les paiements informels des patients, qui comprennent
toute une série de situations et de montants qui représentent des pots-de-vin
dans la plupart des cas44, 45, 46. La troisième forme de
corruption est le détournement et le vol d’argent, de matériels et de
médicaments. Le détournement de fonds est l’une des formes de corruption les
plus évidentes. La quatrième forme de corruption opère
dans la prestation de services, qui comprend des activités — par exemple, des
traitements, des procédures et des recommandations — qui ne sont pas
uniquement motivées par des considérations médicales et qui peuvent
être soit une surproduction soit une sous-production de ces activités. La
corruption dans la prestation de services se manifeste dans le monde entier au sein des
secteurs public et privé, gonflant les coûts des services et mettant les
patients en danger. Un exemple en est l’excès de césariennes dans les pays
d’Amérique latine et d’autres pays47, 48. Selon Naím21, « le conflit
d’intérêts est à la base de tous les actes de corruption ». Un
exemple au Pérou est le conflit entre les professionnels de la santé, comme le
refus des médecins d’autoriser des sages-femmes professionnelles formées
à effectuer des procédures particulières — par exemple, la
colposcopie ou la cryothérapie — en alléguant que cela empiéterait
sur leur spécialité. Le Pérou présente un important déficit en
ressources de santé, notamment en ce qui concerne les médecins49, et l’un des
défis à relever, compte tenu des taux élevés de cancers du col de
l’utérus qui s’accompagnent d’une forte mortalité, est de déterminer la
manière d’atteindre et de traiter les femmes. La réalité, c’est que le
cœur du problème réside dans la crainte de perdre des clients et de l’argent,
de sorte que le transfert et le partage des tâches ne sont pas acceptables pour ces
médecins, ce qui entraîne une sous-offre de services50.

La cinquième forme de
corruption est le favoritisme, ce qui signifie que les soins sont donnés
de préférence aux personnes qui sont recommandées ou qui
bénéficient de relations dans le système de santé, ce qui affecte
les soins que reçoivent les autres patients. La sixième forme de
corruption est la manipulation des données, que Transparency International
appelle la facturation de biens et de services qui n’ont jamais été
envoyés ou rendus parce que la compensation est accordée en fonction du nombre
de personnes traitées15, 51. La manipulation des données est une question qui
a récemment été soulevée au Mexique52. Nous avons également vu
des données être manipulées au Pérou dans le cas du dépistage
de la syphilis congénital. Les prestataires ont révélé qu’ils
surestimaient à plusieurs reprises les données pour des programmes
particuliers par crainte de recevoir moins de matériels, pour s’assurer qu’ils
bénéficiaient d’avantages à la productivité et pour ne pas être
identifiés comme paresseux. Lorsque cela se produit, les données ne sont pas
fiables et la santé publique est affectée.

De mon point de vue personnel, les actes individuels
de corruption au niveau des interactions quotidiennes des patients avec les services et
les prestataires de santé peuvent sembler de faible ampleur, mais ils
représentent des millions d’interactions négatives et ont un effet énorme
et préjudiciable sur nos efforts pour améliorer la santé. Ils sont
également plus difficiles à combattre que la corruption à un niveau plus
élevé. En outre, ces actes se normalisent dans la société et sont
considérés comme faisant partie intégrante de son fonctionnement. Il est
courant de voir l’une des formes suivantes de corruption de façon quotidienne
:
•un retard ou un refus des services de santé,
•du matériel et des médicaments qui sont aspirés du secteur public
pour alimenter le secteur privé,
•un personnel qui fait payer aux patients un prix plus élevé que les
prix officiels et qui empoche la différence,
•une collusion entre le personnel hospitalier et les pharmacies externes ou les
fournisseurs externes de tests médicaux,
•un absentéisme élevé des médecins ayant un second emploi dans
le secteur privé,
•des médecins qui orientent leurs patients vers leur cabinet privé,
et
•la détérioration délibérée d’équipements dans le
secteur public pour obliger les gens à payer pour des services privés —
qui, soit dit en passant, sont généralement situés à côté
des établissements de santé publics et appartiennent et sont assurés par
les mêmes prestataires publics qui fournissent des services dans les domaines
public et privé.

Au Pérou, on m’a montré un jour un trombone
à l’intérieur d’une machine à rayons X. Le trombone avait été
utilisé pour endommager l’équipement d’un centre de santé public,
obligeant les patients à payer pour une radiographie dans la clinique privée
située devant le centre de santé. Des dommages délibérés se
produisent également avec les équipements de laboratoire, le détournement
de médicaments du secteur public étant l’un des problèmes les plus
graves. Le gouvernement achète des médicaments pour les donner gratuitement
aux personnes bénéficiant de l’assurance nationale, mais ces traitements
médicaux sont refusés aux patients des centres de santé publics parce que
les médicaments semblent disparaître. Le ministère de la santé a
lancé une enquête et a découvert une opération illégale qui
consistait à retirer les médicaments du stockage et des pharmacies des
hôpitaux publics pour les placer dans des pharmacies privées. Des individus
appelés « jaladores » (extracteurs) ont été placés de
façon adéquate à l’extérieur des pharmacies des hôpitaux et ont
proposé aux patients de les emmener là où ils pourraient acheter des
médicaments à un prix soi-disant raisonnable. L’opération était
beaucoup plus complexe que ce que je peux décrire ici et impliquait des acteurs
importants. Malheureusement, l’enquête n’a pas pu être menée à bien
pendant mon mandat de ministre de la santé — une période de 14 mois
— et la situation continue encore aujourd’hui, causant au pays des millions de
soles de pertes [le sol étant la monnaie péruvienne – NdT].

Lorsque j’étais ministre de la santé, la
corruption était l’un de mes plus grands défis. J’ai dû gérer et
surmonter la découverte d’une fraude dans le programme d’assurance maladie
intégrale commise par une personne qui était le conseiller du président.
Cet événement nous a permis de faire face à la fragilité du
système et — avec toute la corruption que j’ai observée dans le secteur
de la santé — m’a poussé à explorer ce que l’on sait faire pour
lutter contre la corruption et ce qui pourrait être fait pour
l’empêcher.

Le contrôle de la
corruption

La corruption a été négligée ou
ignorée au prétexte qu’elle n’est pas toujours clairement définie et a
été considérée comme un moyen de faire fonctionner des systèmes
dysfonctionnels. Il existe un consensus sur le fait que pour être efficaces contre
la corruption, les actions doivent être fondées sur la théorie,
guidées par des preuves et adaptées au contexte37. Il existe deux grands
groupes de théories en ce qui concerne le contrôle de la corruption
généralisée : celles qui prônent la nécessité de
créer des institutions fortes et celles qui se concentrent sur la façon dont
les gens pensent. Les théories institutionnelles sont mieux décrites par le
travail de Transparency International53, qui a introduit le concept d’évaluation du
Système national d’intégrité, basé sur une approche holistique pour
prévenir la corruption, en examinant l’ensemble des institutions concernées et
leurs relations. La théorie de Transparency International est que si les
institutions étaient solides, les gens ne seraient même pas tentés de
participer à la corruption. Le deuxième groupe de théories, celles qui
concernent la manière dont les gens pensent, se concentre sur la manière dont
les gens traitent la violation des règles ou la décision d’un individu de
s’engager dans la corruption54 :

Bp > Cpsy + pp (Ccrim + Csoc) + Cfav.

Dans cette équation, Bp représente le
bénéfice perçu pour un acte de corruption, Cpsy le coût
psychologique, pp la probabilité perçue, Ccrim le coût pénal, Csoc
le coût social pour l’individu et Cfav le coût pour avoir commis un acte de
corruption.

Selon cette équation, un acte de corruption a
plus de chances de se produire si le bénéfice perçu — Bp —
est supérieur à la somme
•des coûts psychologiques — ou à ce que la personne ressentira, ce
qui a trait à ses valeurs personnelles,
•de la probabilité perçue des coûts criminels et des coûts
sociaux pour l’individu — ce qui a trait aux normes sociales, et
•des coûts pour avoir commis un acte de corruption — à quel point
il serait facile ou difficile de le commettre.

Cette théorie souligne l’importance des normes
sociales. Les experts s’accordent à dire que les deux théories convergent
parce que les normes sociales sont assurées par les institutions. Le défi
consiste à savoir comment créer des institutions fortes et comment modifier
les normes sociales pour lutter contre la corruption.

Au cours des dix dernières années, les
efforts internationaux et nationaux de lutte contre la corruption
généralisée ont attiré l’attention55, 56. La bonne gouvernance est
un facteur crucial pour le bon fonctionnement du système de santé et pour de
meilleurs résultats en matière de santé57, 58. Toutefois, il faut
chercher des solutions contre la corruption dans le secteur de la santé, même
en l’absence de systèmes de santé solides, de volonté politique ou de
réformes systémiques. Bien que cela puisse être difficile, il est
impératif de s’attaquer à la corruption dans le secteur de la santé
mondiale.

Certains experts suggèrent qu’il existe trois
facteurs clés qui augmentent les possibilités de s’engager dans des pratiques
de corruption au sein du secteur de la santé : premièrement,
être en position de pouvoir — la position relative d’un travailleur de la
santé par rapport à un patient — dans un système dont la
surveillance est inadéquate offre une possibilité d’abus ;
deuxièmement, les pressions financières, des pairs ou
personnelles ; et, troisièmement, une culture qui accepte la
corruption37. Le renforcement de la responsabilité, l’amélioration des
données, l’amélioration de la supervision, l’amélioration des salaires,
la mise en place d’incitations pour récompenser les bonnes performances et de
sanctions pour les mauvaises performances, l’augmentation de la transparence —
divulgation active de la manière dont les décisions sont prises et des mesures
de performance —, et la mise en place d’une plateforme permettant aux citoyens de
s’exprimer et à la police de faire appliquer la loi — détection et
application — sont toutes des mesures qui ont été suggérées10,
15.

En tant qu’académicienne et scientifique, j’ai
décidé de chercher des preuves de ce qui fonctionne pour lutter contre la
corruption dans le secteur de la santé et j’ai commencé par explorer le terme
« corruption » dans PubMed. J’ai été choqué par la rareté
des publications. Je l’ai comparé aux termes « implants mammaires » et
« VIH ». Pour 2018, je n’ai trouvé que 122 articles liés à la
corruption, contre 478 pour les implants mammaires et 14.718 pour le VIH.

La plupart des articles que j’ai trouvés
concernaient une description de la corruption et une analyse du problème,
exploraient des cas et des situations, et fournissaient des recommandations
spécifiques basées sur des théories. Toutefois, j’ai pu trouvé une
analyse méthodique de 2012 et une autre issue de la bibliothèque Cochrane de
2016, qui ont toutes deux montré l’absence de preuves de ce qui fonctionne pour
réduire la corruption dans le secteur de la santé59, 60.

Rechercher dans le monde réel des
mesures anti-corruption à prendre dans le domaine de la santé
mondiale

La lutte contre la corruption est possible, même
si elle peut être difficile au début. Comprendre ce qui fonctionne et comment
surmonter les difficultés de mise en œuvre sont des points de départ
importants. Il existe de nombreuses suggestions de stratégies pour lutter contre la
corruption, notamment : l’amélioration de la gestion financière, la gestion
des conflits d’intérêts, l’amélioration des politiques et des processus
d’enquête et la pénalisation des actes de corruption, la participation de la
communauté — pouvoir du peuple —, l’utilisation de plateformes
technologiques pour la surveillance active, la production participative d’informations,
l’utilisation de données volumineuses et l’usage de l’exploration de ces
données, et de la reconnaissance de modèles pour identifier les profils de
fraude ou d’abus. Toutefois, les preuves de l’efficacité de ces suggestions sont
encore rares61, 62, 63, 64, 65. Il convient d’étudier si l’amélioration des
systèmes d’information sur la santé pourrait contribuer à la lutte contre
la corruption. Les pays qui ont déjà travaillé dans ce domaine peuvent
nous aider à mieux utiliser les données. Au Pérou, en 2017, le
ministère de la santé a commencé à utiliser les dossiers de
santé électroniques pour permettre l’utilisation des données afin d’aider
à maintenir la responsabilisation. Il n’existe cependant aucun plan sur la
manière d’utiliser les données pour prévenir ou détecter les
situations de corruption.

L’introduction de technologies d’authentification ou
de vérification des produits pour prévenir le détournement de
médicaments ou de faux médicaments devrait également être
testée et leur rentabilité mesurée4. Comment les normes sociales
devraient-elles être abordées ? Comment améliorer nos programmes de
formation professionnelle ? Comment le système de soins de santé peut-il
rompre l’asymétrie de l’information et les abus ? Est-il vrai qu’avec de meilleurs
salaires, nous mettrons fin à la corruption ? Qu’est-ce qu’un bon salaire ? La
rémunération correcte du personnel est-elle une condition préalable
à la réduction des avantages offerts et propres à compléter les
salaires ? En outre, comment peut-on mesurer plus précisément la corruption
dans le secteur de la santé ? Ce sont là autant de questions auxquelles nous
devons répondre par des recherches bien conçues, axées sur la
prévention de la corruption dans le secteur de la santé. Plusieurs auteurs ont
déjà mis en évidence des questions de recherche ouvertes qui doivent
être abordées : nous devons commencer à y travailler15, 66.

Nous pouvons commencer par concevoir et tester des
interventions anti-corruption pour le domaine de la santé, pour la santé
mondiale. Nous pourrions commencer par la base, en faisant de petits pas. Nous avons
besoin de méthodes de recherche rigoureuses pour prouver ou infirmer qu’une
stratégie fonctionne. Pour s’attaquer à la corruption et y mettre fin, il
faudra la participation de chercheurs issus de plusieurs disciplines et de multiples
approches, et l’engagement des bailleurs de fonds à soutenir une recherche
sérieuse. La corruption dans le domaine de la santé mondiale ne doit pas
rester un secret de polichinelle, elle doit être confrontée et mise en
lumière.

Une part importante des subventions est axée sur
la découverte et le développement de nouveaux outils de santé. Le
financement de la recherche sur les interventions contre la corruption est encore
très rare dans le monde. Tous les pays, quel que soit leur niveau de
développement économique, devraient s’engager de la même manière
à contribuer à ce que, dans notre monde — et je veux renforcer notre
monde, et non pas le soi-disant Sud global et le Nord global, qui est une division
absurde — la corruption dans le domaine de la santé soit éliminée
de la même manière que nous réalisons les engagements pris pour
éradiquer des maladies. J’ai bon espoir que dans les années à venir
— si les interventions contre la corruption dans le domaine de la santé
sont bientôt testées — nous disposerons de modèles anti-
corruption efficaces qui pourraient réellement accélérer les
améliorations dans le domaine de la santé mondiale.

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22 juillet 2020