Criza sănătății publice (I)

Panica pandemică din 2020 a fost declanșată de incertitudini majore cu privire la potențialul de răspândire al virusului SARS-CoV-2 și de gravitate a infecției.

Covid-19 a dezvăluit incapacitatea OMS și a autorităților din majoritatea țărilor de a gestiona criza, dar și faptul că sistemele de sănătate nu au fost pregătite pentru a rezolva probleme de sănătate publică. Aceste realități au condus la introducerea unor măsuri masive și excesive de precauție, care epuizează resursele din sănătate, dirijându-le într-un singur sens, stigmatizează o serie de cetățeni, discriminează bolnavii cu alte afecțiuni (mai ales cronice), extind criza medicală în domeniile economic, social, educațional, cultural, religios și aduc profituri imense pentru companiile farmaceutice (inclusiv cele producătoare de vaccinuri).

Produsele farmaceutice introduse pe piață în grabă, cu o autorizare condiționată (deoarece nu au respectat etapele de cercetare), având ca justificare măsurile de precauție față de virus și interesul comunității, pot însă cauza pe termen lung vătămări grave, în pofida faptului că se dau asigurări că sunt sigure și eficiente. Ne amintim că și în alte situații au existat astfel de asigurări și consecințele au fost dezastroase – afacerea cu thalidomida fiind unul dintre cele mai dramatice cazuri: aproximativ 25.000 de copii născuți cu membre atrofice sau absente (focomelie) din cauza acestui medicament anti-anxietate prescris femeilor însărcinate.

Pandemia a evidențiat și o criză reală a unei discipline: sănătatea publică. Măsurile au fost propuse și de experți în sănătate publică și s-a dovedit că aceștia nu au fost capabili să aibă o viziune de ansamblu asupra fenomenului și nici să evalueze riscurile și consecințele pentru alte domenii decât cel medical. Putem spune că ne aflăm deci în fața unei „crize de creștere” a unei științe relativ noi.

Deși preocupări au existat încă din antichitate, sănătatea publică (așa cum o cunoaștem noi astăzi) s-a definit relativ recent (în secolele XIX-XX).

Dintre mai multe definiții am ales o definiție tradițională „Ştiința și arta prevenirii bolilor, prelungirea vieții și promovarea sănătății fizice prin eforturi organizate ale comunității” (Winslow, 1920), apoi o definiție concentrată „Sănătatea publică este ceea ce noi, ca societate, facem colectiv pentru a asigura condițiile pentru ca oamenii să fie sănătoși” (Gostin, 2002) și, în fine, definiția OMS „știința care studiază problemele de sănătate ale unei populații, starea de sănătate a colectivității, serviciile de igiena mediului, serviciile generale sanitare și administrarea serviciilor de îngrijiri medicale”.

Din aceste definiții putem deduce domeniul (starea de sănătate a populației, corelată cu factorii care o influențează), scopul ambițios (de a reduce la nivel populațional disconfortul, boala, invaliditatea și handicapul, decesul prematur și a propune programe în acest sens) și obiectul de studiu – grupurile umane. Dar tot aici ni se dezvăluie și rădăcinile actualei crize:

1. Identitate confuză (și alte discipline – igiena, epidemiologia, medicina școlară etc. au același domeniu de interes). Acest fapt s-a aflat la baza unor propuneri de modificare a numelui în sănătate socială, comunitară, colectivă, populațională sau chiar globală.
2. Definirea vagă a unor termeni. De exemplu, grupurile umane sunt suma indivizilor sau a interacțiunii între ei? „Public” se referă la un grup, o asociație, o comunitate, la componenții unei națiuni, la populația regională sau chiar la nivel mondial?
3. Absența demersului bioetic. Deși sănătatea publică insistă asupra determinanților individuali, sociali și de mediu ai stării de sănătate, preferă să ignore aspectele etice (cu excepția evenimentelor academice sporadice, dar în care se preocupă în mod special de etica profesională a specialiștilor și oficialilor din domeniu). Mai mult, se delimitează de etica hipocratică și își dezvoltă o etică proprie, colectivistă. Aceasta și datorită faptului că domeniul este populat și de specialiști care nu au pregătire medicală și pentru care etica medicală este în unele privințe de neînțeles.

Deliberarea bioetică cu privire la activitățile de sănătate publică ar trebui însă să fie fidelă obiectivelor sale auto-stabilite, să abordeze nevoile și dorințele tuturor celor implicați. În realitate, situaţia nu este așa. Putem deci să ne raliem la afirmația „sănătatea publică nu poate dezvolta o etică până când nu a obținut claritate despre propria sa identitate; expertiza tehnică și metodologia nu sunt înlocuitori ai coerenței conceptuale” (Mann, 1997).

Politicile de sănătate publică și programele de asistență medicală sunt (teoretic) construite în principal pe valori și pe patru linii strategice: responsabilitate, prevenire, precauție și protecție. Dar fiecare abordare poate fi inspirată dintr-o perspectivă diferită. De aceea există un interes și o nevoie tot mai mare de a studia justificările etice și posibilele limitări ale politicilor, care au un impact considerabil asupra bunăstării comunităților și a vieții membrilor săi, pentru a le supune controlului responsabilității publice. Sănătatea publică în sine nu a fost supusă controlului etic, pentru că era de la sine înțeles că termenii săi constituenți sunt clari și univoci. Dar acest fapt este departe de a fi adevărat. Pot fi date numeroase exemple de erori și abuzuri.

Problemele etice aplicate numeroaselor aspecte ale practicilor de sănătate publică pot fi grupate în principiu în cinci direcții (Kottow, 2016):

1. Conflictul între evaluarea binelui comun (și a cerințelor sale) față de autonomia individuală.
2. Tendința autorităților publice de a impune politici, bazându-se adesea pe informațiile științifice incomplete sau absente.
3. Dihotomia (eternă) a naturii / culturii – reconstituită pe măsură ce știința explorează predispozițiile și riscul biologic, în special molecular, corelat cu interes diminuat pentru factorii sociologici, culturali, religioși.
4. Factorii determinanți socio-economici sunt prezentați și legați de sugestii teoretice de reforme, abilitare, căutarea justiției și echității în sănătate, elaborându-se în același timp politici de sănătate publică, urmărind promovarea sănătății mai ales prin influențarea / anularea stilurilor de viață tradiţionale – adoptate în timp de societate și în mod liber.
5. Impactul globalizării și consecințele acesteia asupra abordării drepturilor omului în sănătatea publică.

Sănătatea publică creează probleme care afectează societatea în ansamblu, comunități specifice sau grupuri. Măsurile de sănătate publică obligatorii pot afecta grav interese și valori personale. „Zeloții” în acțiunea publică vor susține că binele comun ar trebui să aibă prioritate asupra preferințelor personale, dar și „dizidenții” (adepții autonomiei personale și a respectării drepturilor omului) au argumente valide, care ar putea supraviețui controlului interogării experților.

Deși se așteaptă ca intervențiile utile să fie în beneficiul majorității membrilor, nu rezultă că persoane specifice vor fi printre cei favorizați. Este cunoscut „paradoxul prevenției” – „O măsură preventivă care aduce mult beneficiu populației oferă puține beneficii pentru persoane individuale” (Rose, 1985). Tensiunea dintre fiinţe și societate nu este doar o chestiune de cooperare personală conflictuală sau disidență cu nevoile și obiectivele sănătății comune, ci o problemă conceptuală, deoarece pot fi afectate valorile democrației. Recomandările persuasive, manipulatorii și restricțiile legale fac parte și azi din viața politică a multor națiuni, afectând deciziile personale. „Distanța dintre societatea civilă și stat crește, în timp ce separarea dintre viața privată și cea publică dispare” (Touraine, 1985). Acestea sunt mai mult decât simple dezbateri academice, atât timp cât multe țări validează strict și obligatoriu politici de sănătate publică. În plus, țările prospere au acordat sprijin politic, economic și de sănătate populațiilor sărace, cerând însă țărilor beneficiare să se alinieze la anumite politici de sănătate publică.

Unul dintre motivele pentru care bioetica este necesar să fie încorporată în sănătatea publică este de a oferi argumente etice raționale, care ar trebui să ajute la clarificarea momentului în care sănătatea publică are justificări în impunerea de politici în contrapondere cu situațiile în care autonomia personală este invocată în mod rezonabil. Având în vedere numeroase încălcări etice în intervențiile de sănătate publică, nu este deloc surprinzător faptul că apărătorii autonomiei personale devin suspicioși și vigilenți, conducând la o poziție fermă atunci când apare un conflict între politicile de sănătate publică și preferințele membrilor societății civile.

Citiți partea a doua a articolului

P.S. Pentru politicieni și nu numai: zelóți (ziloți) s. m. pl. Membri ai unei grupări de farisei riguroși și bigoți, apărători ai teocrației și adversari ai dominației romane. Au fost principalii animatori ai răscoalei din anul 66 d.Hr., care a dus la dărâmarea Ierusalimului în anul 70 d.Hr.

Prof. Vasile Astărăstoae

Citiţi şi:
Dictatura medicală versus etica medicală
Nouă întrebări de etică și de bioetică legate de vaccinurile anti covid-19

yogaesoteric
13 mai 2021