Prof. dr. Vasile Astărăstoae: Vaccinarea obligatorie anti-covid-19. O perspectivă etică

Sunt peste șase luni de când am luat decizia de a mă retrage din „dezbaterea” privind modul de gestionare a pandemiei covid-19. Decizia a fost justificată de faptul că tot ce aveam de spus am spus, de „argumentele puternice” ale opozanților, care au fost de natura etichetelor (analfabet funcțional, cretin, idiot, retrograd, senil, bigot etc.) și nu în ultimul rând, deoarece am constatat că postările mele, care aveau drept scop să aducă un sentiment de liniște și încredere, au fost utilizate pentru a scinda populația în segmente ireconciliabile. Astăzi, fac o excepție, deoarece a trecut peste un an de la introducerea vaccinării anti-covid și pot fi făcute câteva observații etice.

În timp ce realizarea vaccinului a fost salutată de politicieni și de unii membri ai publicului, viteza cu care a fost făcut și tehnologia utilizată au fost percepute (poate în mod nedrept) ca o nesiguranță esențială și a condus la ezitarea la vaccin, la preocupări cu privire la efectele secundare – care sunt neașteptate sau rare sau care apar pe termen mediu sau lung și care au fost omise în procesul de testare.

A apărut un conflict etic a cărui rezolvare este greu de găsit: introducerea devreme a unui vaccin pentru salvarea mai multor vieți de covid-19, riscând efecte secundare sau ineficacitate versus angajarea cercetării în teste mai lungi și mai riguroase (având apoi mai multă încredere în siguranță și eficacitate), dar în acest timp mulți oameni pot muri de covid-19. Nu există un răspuns magic și, având în vedere catastrofa economică, socială și de sănătate a diferitelor măsuri anti-covid-19, cum ar fi lockdown-ul, a existat o presiune considerabilă pentru a introduce un vaccin mai devreme cu riscul de a cliva societatea în optimiști și reticenți. Propaganda oficială i-a numit pe primii vacciniști (adepți ai progresului științific) iar pe cei din urmă, antivacciniști (inculți, adversari ai științei).

În realitate situația este diferită

Persoanele care susțin vaccinarea anti-covid-19 nu constituie un grup omogen. Găsim aici adepți ai vaccinării obligatorii universale, susținători ai vaccinării obligatorii selective (a grupurilor de risc), adepți ai utilitarismului (a eticii colectiviste), care propun un balans între coerciție și stimulare în impunerea vaccinării, găsim persoane care au interese economice și cred că astfel va fi controlată pandemia, dar și pe cei care nu cred în vaccinare, dar o promovează din oportunism.

Cei care se opun vaccinării împotriva covid-19 pot aparține la rândul lor unor grupuri diferite: cei care se opun tuturor vaccinărilor; cei care ezită la acest vaccin, pentru că nu sunt convinși de siguranța sau eficacitatea vaccinului covid-19 sau se tem de efectele secundare ale acestuia, cei care nu au încredere în promotorii/vectorii vaccinării și cei care se opun doar vaccinării obligatorii din rațiuni etice. Numărul celor din urmă crește constant și cuprinde numeroase persoane vaccinate. Ei contestă nu vaccinarea, ci obligativitatea acesteia, apărând dreptul ființei umane la autonomie și la autodeterminare în ceea ce privește integritatea propriului organism. Ei se opun „dictaturii politico-medicale”.

Există o întreagă literatură cu privire la justificarea utilizării constrângerii în sănătatea publică și în special în bolile infecțioase. Vaccinarea obligatorie este, de obicei, justificată de prevenirea vătămării altora. Rezultă că vaccinarea obligatorie se referă la etică, nu doar la știință.

Maxwell Smith, profesor de bioetică de la Universitatea Western, consideră că, în timp ce mulți se uită la știință atunci când iau în considerare valoarea deciziei de vaccinare, decizia de implementare se va baza în mare parte pe justificarea etică. „Dacă vaccinarea ar fi necesar să devină obligatorie este o întrebare atât despre știință, cât și despre etică. Ca exemplu, diviziunea socială cauzată de propunerile de a face vaccinarea obligatorie nu este un produs al unor opinii contradictorii despre știință, ci mai degrabă dezbateri etice despre constrângere, încălcarea libertății personale și pașii pe care guvernele ar fi necesar să îi facă pentru a proteja sănătatea publică.”

În perioada pandemiei, s-au enunțat criteriile privind impunerea (direct sau indirect) a vaccinării. Un utilitarist celebru, Julien Savulescu propune următoarele: „Există un argument etic puternic pentru a face orice vaccinare obligatorie, dar numai dacă sunt îndeplinite patru condiții:

1. Există o amenințare gravă la adresa sănătății publice.
2. Vaccinul este sigur și eficient.
3. Vaccinarea are un raport cost/beneficiu superior în comparație cu alte alternative.
4. Nivelul de constrângere este proporțional.” ( Savulescu, Good reasons to vaccinate: mandatory or payment for risk? 2021).

Vaccinarea anti-covid-19 este necesar să se bazeze și pe trei principii esențiale:

• Să fie justificată de nevoi demonstrabile de sănătate publică și nu doar de utilitatea în obținerea unor rate ridicate de vaccinare.
• Să nu discrimineze anumite grupuri.
• Să se refere în mod clar la protejarea sănătății publice, nu la oprobriu sau culpabilizarea oamenilor nevaccinați.

Dacă aplicăm aceste criterii la actuala pandemie, observăm:

1. Există o amenințare gravă la adresa sănătății publice

Din februarie 2020 până în prezent, au existat peste 5,5 milioane de decese atribuite covid-19 la nivel global. Dacă te raportezi la număr, este o cifră impresionantă. În realitate, doar 2% dintre infectați au decedat, iar raportat la 7,7 miliarde de locuitori ai planetei, cifra apare altfel. Rata mortalității a fost estimată inițial la 14-11%, dar aceasta a fost rapid redusă la 2,5-1,5% sau chiar mai mică. Rata mortalității prin infecție (IFR, care cuprinde și cazurile asimptomatice și nediagnosticate) este însă mai mică, deoarece a devenit clar că există un număr mare de cazuri asimptomatice și ușoare neraportate. De exemplu, Centrul pentru Medicină Bazată pe Dovezi raportează că „În Islanda, unde au avut loc cele mai multe teste pe cap de locuitor, IFR se situează undeva între 0,03% și 0,28%”. (OkeJ., Heneghan C, 2021). A decide dacă covid-19 este suficient de grav necesită atât mai multe date decât avem în prezent, cât și o judecată de valoare asupra gravității, care ar justifica vaccinarea obligatorie. Julien Savulescu, vaccinist convins, dar om de știință onest, declară: „obligarea la vaccinare anti-covid pentru o întreagă populație nu îndeplinește aceasta cerință”. Să admitem de dragul argumentului că boala covid-19 este o urgență gravă de sănătate publică.

2. Vaccinul este sigur și eficient

Există îngrijorări că testarea a fost grăbită și că vaccinul ar putea să nu fie atât de sigur sau eficient cum se afirmă. Această reticență derivă din faptul că tehnologia utilizată la mulți dintre acești candidați la vaccine, deși a fost cunoscută mai de mult, nicio țară nu a produs vreodată un vaccin sigur și eficient împotriva coronavirusului. Suntem cu toții, într-un fel, în ape neexplorate. Apoi, ca orice dezvoltare accelerată a unui vaccin, etapele vor fi fost condensate sau suprapuse. Pot exista riscuri și este posibil ca aceste riscuri să fie mai mari decât în cazul vaccinurilor fabricate cu respectarea regulilor clasice. În fine, unele efecte secundare pot dura un timp până să se manifeste. De altfel, producătorii ne-au avertizat că efectele pe termen mediu și lung nu au fost cercetate. Se v-a spune că au fost deja utilizate miliarde de doze și a fost dovedită siguranța și eficiența. Argumentul nu este atât de puternic cum ar părea la prima vedere. Datorită propagandei și cenzurii, a existat tendința de subraportare a efectelor adverse, iar timpul scurs (numai de un an) nu permite încă o evaluare a efectelor pe termen mediu sau lung.

Dificultatea de a stabili o legătură cauzală clară între vaccinuri și orice afecțiuni cu debut tardiv și faptul că producătorii de vaccinuri nu sunt, de obicei, răspunzători pentru efectele adverse ale produselor lor, permite industriei să acorde prioritate absolută profiturilor față de siguranța consumatorilor: acest aspect, hazardul moral, constituie un risc indirect pentru sănătate.

Cu toate acestea există studii care vorbesc de efecte dăunătoare. Vaccinurile pot provoca adesea efecte adverse de scurtă durată, cum ar fi oboseală, starea de rău și durere, dar prezintă și un risc de efecte secundare mai severe, inclusiv anafilaxia și alte complicații. Fenomenul trombocitopeniei trombotice imune induse de vaccin, și, mai recent, dovezile care sugerează o legătură între miocardită la bărbații tineri și unele vaccinuri ARNm au evidențiat modul în care profilul risc-beneficiu al unui vaccin poate varia în funcție de caracteristicile demografice (Greinacher et al., 2021; Vogel, 2021; Winton Center for Risk and Evidence Communication, 2021). Cât privește eficiența, studiile inițiale au fost infirmate de realitate. Cum se explică afirmația că sunt eficiente în condițiile unui număr record de infectați în comunitățile cu o rată record de vaccinare? Poate există o explicație, dar nu a fost făcută publică.

3. Vaccinarea are un raport cost/beneficiu superior în comparație cu alte alternative

Este dificil de analizat în prezent acest aspect. Există o caracteristică particulară a covid-19 comparativ cu alte boli, care pot fi prevenite prin vaccin – noutatea sa și incertitudinea asupra profilului de risc al bolii și al vaccinului pe care o implică. Este un principiu standard al teoriei deciziei că utilitatea așteptată a unei opțiuni propuse este necesar să fie comparată cu utilitatea așteptată a alternativelor relevante. De aceea majoritatea studiilor aduc argumente slabe: este posibil, probabil, sugerează etc.

Pentru majoritatea vaccinurilor există o istorie lungă de utilizare și o monitorizare substanțială a datelor pentru efectele nocive pe termen lung, ceea ce nu putem spune pentru niciun vaccin covid-19. Aceste posibile riscuri de vătămare pe termen lung sunt mai importante pentru persoanele tinere decât pentru persoanele în vârstă, deoarece puține studii de siguranță au implicat tineri (copii și adolescenți) și pentru că tinerii se pot aștepta să trăiască mai mult pentru a le experimenta (dacă apar), și efectele lor pot să afecteze o mai mare parte a vieții lor. Această incapacitate de a oferi încredere în raportul risc-beneficiu, în special pentru cei cu risc scăzut de covid-19, face ca vaccinarea să fie un cost comparativ mai mare pentru persoanele cu risc mai scăzut, în special pentru persoanele mai tinere, decât pentru persoanele în vârstă cu risc mai mare de îmbolnăvire. Eterogenitatea riscului pentru covid-19 are implicații, deoarece raportul risc-beneficiu al vaccinării în comparație cu riscul bolii este diferit pentru diferite grupuri. Această diferență influențează nivelul de sarcină pe care putem să o cerem unui individ să și-o asume ca o contribuție la binele public.

• Nivelul de constrângere este proporțional

În etica sănătății publice, proporționalitatea este stabilită prin conceptul „alternativei cele mai puțin restrictive” (Giubilini, 2019). Alternativa cea mai puțin restrictivă este opțiunea care obține un rezultat dat cu cea mai mică constrângere (și cu cea mai mică restricție a libertății). Acesta este un principiu care folosește libertatea ca diferență între opțiuni cu aceeași utilitate așteptată. Frecvent, este necesar să cântărim utilitatea și libertatea. Adică, o politică mai restrictivă va obține mai multă utilitate așteptată – dar este ea justificată etic? Un principiu de bază al societăților liberale este că restricția impusă de stat a libertății (coerciția) este justificată doar pentru a preveni vătămarea altora. Vătămarea pentru sine nu este niciodată o justificare suficientă.

În sănătatea publică, justificarea morală a coerciției este că toți cei care pot fi vaccinați au obligația morală sau etică de a face aceasta de dragul celor care nu pot fi vaccinați sau în interesul sănătății publice. Această linie de raționament se află la baza gamei de argumente „obligația de a vaccina” (OV). Brennan  (2021) formulează un argument larg reprezentativ de tip OV în termenii unui „principiu moral aplicabil, care interzice participarea oamenilor la impunerea colectivă a vătămării nedrepte sau a riscului de vătămare”. Argumentul pare să implice că nevaccinarea este o condiție suficientă a unui dezastru (ar face dezastrul iminent), că impunerea vaccinării în masă este o condiție suficientă pentru prevenirea dezastrului și că limitarea libertăților personale nu ar putea duce la un dezastru de alt fel. Argumentul este discutabil: libertățile personale nu pot fi depășite doar pentru a preveni un dezastru. Restricțiile asupra libertăților pot fi justificate numai dacă sunt necesare în mod rezonabil pentru a păstra ceea ce face ca viața umană să merite trăită, deoarece libertatea este o condiție necesară a unei vieți care merită trăită și, prin urmare, merită păstrată.

Este adesea trecut cu vederea că vaccinarea obligatorie încalcă autonomia persoanei și, prin urmare, constituie un prejudiciu real (nu doar un risc de vătămare) oricărei persoane obligate să accepte vaccinarea sub constrângere. Acest tip de vătămare nu este anulat de niciun efect benefic asupra sănătății, ci constituie o categorie distinctă deoarece afectează dimensiunea ontologică a personalității. Pragul de necesitate rezonabilă a constrângerii medicale ar fi necesar să fie proporțional cu acest prejudiciu și susținut de o legătură cauzală clară între nevaccinare și vătămarea gravă a altora. Un beneficiu prospectiv pentru sănătatea publică nu implică în sine o necesitate rezonabilă de a încălca autonomia trupească personală, care este una dintre condițiile necesare pentru o viață care merită trăită. În plus, cei care nu pot fi vaccinați au modalități de a atenua riscul pentru sănătatea lor, altfel decât prin vaccinarea tuturor celorlalți, ceea ce în sine subminează premisa că vaccinarea coercitivă este în mod rezonabil necesară. Mai mult, Earp (2021) susține că încălcările inutile din punct de vedere medical ale integrității trupești a copiilor sunt în mod inerent lipsite de etică, indiferent de eventualele beneficii pentru sănătate.

Coerciția prin măsuri restrictive împotriva nevaccinaților și favoruri pentru vaccinați în condițiile în care se afirmă că „vaccinarea este voluntară” constituie un comportament discriminator. Implementarea vaccinării arată clar că nu este o alegere personală, ci mai degrabă o conveniență socială – ceva așteptat de la un membru al unei populații, similar plății impozitelor (Giubilini, 2020). Măsurile se adresează, în general, celor care ezită față de vaccin, mai degrabă decât celor care se opun ferm vaccinării (Pierik, 2018). Prin generarea unei norme sociale de vaccinare, făcând refuzul vaccinului costisitor sau incomod și oferind asigurări că și alții își aduc contribuția, se speră a îmbunătăți ratele de utilizare a vaccinurilor.

Utilizarea coerciției și stimulentelor pentru a stimula vaccinarea pare cu atât mai bizară cu cât s-a constatat că vaccinații transmit virusul SARS-CoV-2 și se pot îmbolnăvi. Ultimele cercetări chiar sugerează că vaccinații sunt mai vulnerabili la varianta Omicron decât nevaccinații. Se afirmă că vaccinații fac mai ales forme ușoare și nu aglomerează spitalele, dar acest aspect urmează a fi dovedit.

Un efect pervers al acestor măsuri este subminarea încrederii publicului în vaccinuri. Având în vedere profilul vaccinului anti-covid-19, orice eveniment advers la beneficiarii vaccinului este probabil să fie foarte mediatizat. Deoarece vaccinurile prezintă riscuri, vor exista (și au existat deja) cazuri de evenimente adverse grave posibil cu o frecvență mică, dar publicul nu se uită la frecvențe. În plus, este, de asemenea, probabil să existe cazuri de persoane care suferă de o urgență acută de sănătate la scurt timp după ce au primit vaccinul și, chiar dacă aceasta nu se datorează vaccinului, va fi dificil să se separe evenimentele în ochii unui public sceptic.

Pe acest fundal, vaccinarea obligatorie anti-covid-19 poate avea potențialul de a submina și mai mult încrederea publicului în toate vaccinurile.

Costurile și beneficiile pe termen lung ale unor astfel de politici ar fi necesar să fie evaluate. Adică, ar fi necesar să calculăm utilitatea așteptată a vaccinării obligatorii (în combinație cu alte politici) și să o comparăm cu strategiile alternative (sau o altă combinație a acestora).

În concluzie, rădăcina dilemei etice din spatele impunerii unui vaccin este conflictul dintre etica sănătății publice și dreptul la libertate și autonomie individuală.

Argumentele utilitariste pentru vaccinare susțin că ratele mai mari de imunizare au ca rezultat un bine mai mare pentru toți (vieți salvate, morbiditatea evitată). Conform acestui punct de vedere, impunerea vaccinării universale este justificată din punct de vedere moral din cauza consecințelor: protecția comunității și reducerea transmiterii virusului, ceea ce duce la rate mai scăzute de infecții, spitalizări și decese.

Criticii utilitarismului susțin că acesta se limitează la „monismul valoric” sau că utilitatea este singura „supra-valoare” fundamentală și că alte valori (de exemplu, libertatea personală) nu au aceeași valoare morală.

Susținătorii concepției că unii sau toți oamenii au o obligație morală sau etică de a vaccina se angajează implicit la o obligație morală de a dezvolta un argument cuprinzător și consistent în favoarea obligației de a vaccina, întemeiat pe fapte obiective sau raționament a priori. Acest demers nu a fost realizat.

P.S.1: Acest articol nu promovează anti-vaccinismul. Vaccinurile sunt una dintre cele mai mari realizări medicale și o piatră de temelie a sănătății publice. Există proceduri robuste de testare în vigoare în majoritatea jurisdicțiilor pentru a se asigura că vaccinurile licențiate sunt atât eficiente, cât și sigure. Este doar o pledoarie pentru transparență, onestitate și respectarea libertății. Cea mai mare provocare în dezvoltarea unui vaccin pentru covid-19 va fi să fim sinceri cu privire la amploarea riscurilor și să se transmită informații corecte și complete, obținând astfel încrederea populației privind siguranța și eficacitatea în raport cu dovezile acumulate.

P.S.2: Vivek Cherian, medic la Amita Health, activist pro-vaccinare (într-un interviu cu Chloe Taylor în noembrie 2021) a afirmat: „Dilema etică, în special în Statele Unite, este conflictul inerent între autonomia și libertatea unei persoane și valoarea pentru sănătatea publică. În SUA, există șanse practic zero să vedem vaccinare universal obligatorie”. Decizia Curții Supreme a SUA de a anula Ordinul Președintelui Biden, care condiționa accesul la muncă de vaccinarea anti-covid, susține această constatare.

Citiți și:
Vaccinarea obligatorie, staulul cu oameni
Vaccinare obligatorie, paşaport sanitar, război biologic (şi economic)

 

yogaesoteric
31 mai 2022