Prof. Dr. Vasile Astărăstoae: Gunoi introduci, gunoi iese. Acest aspect a fost evident în pandemia covid-19

„Garbage In, Garbage Out”/ Gunoi introduci, gunoi iese (GIGO) este o expresie din informatică, care a fost folosită în 1957 de un specialist în calculatoare al armatei SUA, William D. Mellin, care a explicat că în realitate computerele nu pot gândi singure și că intrările „programate neglijent” duc inevitabil la ieșiri incorecte. La început, se aplica numai în informatică – datele de intrare greșite sau nonsens (gunoi, prostii, defecte) produc ieșiri nonsens (gunoi). Apoi, principiul s-a aplicat tuturor argumentărilor logice și GIGO este folosit pentru a descrie eșecurile în luarea deciziilor umane din cauza datelor greșite, incomplete sau imprecise. Acest aspect a fost evident în pandemia covid-19.

La peste doi ani și jumătate de pandemie covid-19 și în ciuda a jumătate de milion de lucrări științifice despre covid-19, unele probleme de bază rămân contestate:

• Cum se răspândește mai exact virusul?
• Cât de eficiente sunt intervențiile non-farmaceutice – măști, distanțare, lockdown, lucru și învățământ on-line, carantina etc. – în reducerea transmiterii?
• Cum putem face școlile, spitalele și alte clădiri publice sigure?
• Cum putem proteja lucrătorii și publicul fără a închide economia?
• Cum putem reduce inegalitățile șocante care au caracterizat această pandemie? etc.

Măsurile (uneori aberante, neștiințifice și ineficiente) au fost justificate de decidenți pe baza opiniilor experților, iar cei din urmă ne-au năucit cu dovezi științifice produse în cadrul medicinei bazate pe dovezi. Rezultatele gestionării pandemiei au pus sub semnul întrebării însuși conceptul de medicină bazată pe dovezi (Trisha Greenhalgh, Will covid-19 be evidence-based medicine’s nemesis?, PLoS Med. 2020 Jun; 17(6): e1003266.)

Ce este medicina bazată pe dovezi?

În 4 noiembrie 1992, JAMA a publicat un articol cu peste 30 de co-autori în care se utilizează acest concept – Evidence-Based Medicine (Gordon Guyatt, John Cairns et all., Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine, JAMA. 1992;268(17)). Lucrarea își are originile la Universitatea McMaster din Ontario, unde epidemiologul David Sackett, susținea de un timp că medicii ar fi necesar să apeleze mai des la literatura de specialitate și să o aplice în practica lor. Printre altele, aceasta a însemnat apelarea la studii controlate randomizate pentru a determina dacă o intervenție funcționează cu adevărat. Apariția medicinei bazate pe dovezi a fost o modificare de paradigmă menită să ofere o bază științifică solidă pentru medicină.

Medicina bazată pe dovezi (EBM) este:

• „procesul de găsire, evaluare și utilizare a rezultatelor cercetării contemporane ca bază pentru deciziile medicale” (Rosenberg & Donald – 1995)
• „folosirea conștiincioasă, explicită și judicioasă a celor mai bune dovezi actuale în luarea deciziilor cu privire la îngrijirea pacienților individuali” (Sackett et al. – 1996).
• „un set de principii și metode menite să asigure că, în cea mai mare măsură posibilă, deciziile medicale, liniile directoare și alte tipuri de politici se bazează pe și în concordanță cu dovezi bune de eficacitate și beneficii” (Eddy – 2005)
• „utilizarea estimărilor matematice ale riscului de beneficiu și prejudiciu, derivate din cercetări de înaltă calitate pe eșantioane de populație, pentru a informa luarea deciziilor clinice în managementul pacienților individuali” (Greenhald – 2010)
• „abordare sistematică a medicinei în care medicii și alți profesioniști din domeniul sănătății folosesc cele mai bune dovezi științifice disponibile din cercetarea clinică pentru a ajuta la luarea deciziilor cu privire la îngrijirea pacienților individuali” (National Institutes of Health – SUA – 2021).

Medicina bazată pe dovezi clasifică diferite tipuri de dovezi clinice și le evaluează. Ierarhia dovezilor este un principiu de bază al EBM. Dovezile se clasifică în funcție de puterea și precizia metodelor lor de cercetare. La baza piramidei (cu o putere slabă) se află opinia experților, opinii ale personalităților respectate în medicină (bazate pe experiența clinică), studii descriptive sau rapoarte ale comitetelor de experți. Urmează studii de caz sau studii necontrolate. Pe treptele următoare studii de cohortă sau studii caz-control, de preferință multicentrice. Dovezile din studii controlate (fără randomizare) și dovezi obținute din cel puțin un studiu controlat randomizat încheie această ierarhizare. Evaluarea se realizează prin recenzii / meta-analize care se află în vârful piramidei.

Pentru cei nefamiliarizați cu termenii, sunt necesare câteva explicații.

Un studiu randomizat controlat (RCT) este o formă de experiment științific utilizat pentru a controla factorii care nu se află sub control experimental direct. Exemple de RCT sunt studiile clinice, care compară efectele medicamentelor, tehnicilor chirurgicale, dispozitivelor medicale, procedurilor de diagnosticare sau altor tratamente medicale. Într-un RCT, două sau mai multe grupuri de persoane sunt comparate: unul / mai multe grupuri primesc un nou tratament / o nouă tehnică, iar unul / mai multe grupuri de control, primesc fie tratamentul standard curent, fie niciun tratament sau un placebo. Informațiile din grupul de control le permit cercetătorilor să vadă dacă noile tratamente / tehnici sunt mai mult sau mai puțin eficiente decât tratamentul standard actual. Este important ca într-un RCT, cele două (sau mai multe) grupuri de persoane dintr-un studiu să fie cât mai asemănătoare – excepție tratamentului pe care îl primesc. Decizia cu privire la tratamentul pe care îl primește fiecare participant într-un studiu controlat randomizat este luată aleator – nu este hotărâtă de medic sau participant. Acest proces se numește randomizare. Prin alocarea aleatorie a participanților între tratamentele comparate, un RCT permite controlul statistic asupra acestor influențe. Studiile controlate randomizate ne pot ajuta la înțelegerea efectelor, mai ales atunci când există incertitudine în jurul lor. Ele pot ajuta la rezolvarea dezacordurilor dintre experți.

Meta-analiza constituie standardul de aur al medicinei bazate pe dovezi. Gene Glass a inventat termenul de „meta-analiză” în discursul său adresat Asociației Americane de Cercetare Educațională din San Francisco, în aprilie 1976), pentru a se referi la sinteza cantitativă a rezultatelor studiilor primare. Meta-analiza este o modalitate bună de a crește puterea statistică a studiilor prin combinarea mai multor studii mai mici într-o singură analiză și luarea mediei acestor studii în calcul. Meta-analizele sunt eficiente și ieftine, deoarece nu necesită efectuarea de noi teste. Mai degrabă, este o chestiune de a găsi toate studiile relevante, care au fost deja publicate, iar acest aspect poate fi surprinzător de dificil. Cercetătorii este necesar să fie perseverenți și metodici în căutarea lor. Găsirea de studii și deciderea dacă acestea sunt suficient de bune pentru a avea încredere este locul în care arta și eroarea acestei științe devine o problemă critică. Acesta este de fapt motivul major pentru care au fost fondate organisme specializate între care Cochrane Collaboration (actualmente Cochrane), care este una dintre cele mai cunoscute.

Medicina bazată pe dovezi se referă deci la utilizarea celor mai bune informații disponibile pentru a răspunde întrebărilor din practica clinică. De aceea, acest concept a fost îmbrățișat rapid și s-a răspândit în lumea medicală, ajungând un adevărat idol. Metodele tradiționale ale medicinei bazate pe dovezi, în special studiile randomizate controlate (RCT) și meta-analizele, au contribuit semnificativ la știința medicală. Dar aceste metode și instrumente au fost concepute, în primul rând, pentru a răspunde la întrebări simple, concentrate într-un context stabil în care cercetarea de ieri poate fi mapată mai mult sau mai puțin fără probleme pe întrebările clinice și politice de astăzi. Ele au limitări semnificative atunci când sunt extinse la întrebări complexe. Au un grad de incertitudine, pot fi părtinitoare și influențate de factori externi politico-financiari. Acest aspect a fost semnalat încă din anii 2000.

Mark Tonelli, profesor la Universitatea din Washington scria în 1998 „Beneficiile EBM, care definește valoarea intervențiilor medicale în ceea ce privește dovezile empirice din studiile clinice, sunt enorme și bine descrise. Cu toate acestea, nu sunt recunoscute clar limitele EBM. Există un decalaj intrinsec între cercetarea clinică și practica clinică. Nerecunoașterea acestui decalaj poate duce la consecințe nedorite și nefaste. Conform înțelegerii actuale a EBM, individualitatea pacienților tinde să fie devalorizată, focalizarea practicii clinice este deplasată subtil de la îngrijirea persoanelor către îngrijirea populațiilor, iar natura complexă a judecății clinice solide nu este pe deplin apreciată. În ciuda promisiunii sale, în prezent, EBM nu reușește să ofere o prezentare adecvată a practicii medicale optime. Este necesară o înțelegere mai largă a cunoștințelor și raționamentului medical” (M.R. Tonelli, The philosophical limits of evidence-based medicine, Acad. Med. 1998 Dec;73(12):1234-40).

Studiile controlate randomizate, care sunt de obicei efectuate de oameni de știință care nu practică medicina și adesea finanțate de oameni care doresc să vândă medicamente, nu sunt concepute având în vedere pacientul. În primul rând, aceste studii tind să elimine pacienții cu mai multe boli, ceea ce înseamnă că aceste medicamente sunt testate pe oameni care se aseamănă puțin cu segmente uriașe ale populației de pacienți („Ce pacient vârstnic cu diabet nu are comorbidități?”, se întreba Tonelli). „Susținătorii medicinei bazate pe dovezi au făcut o eroare conceptuală prin gruparea cunoștințelor derivate din experiența clinică și din rațiunea fiziologică sub titlul de «dovezi» și apoi au agravat eroarea prin dezvoltarea ierarhiilor de «dovezi» care releagă aceste forme de cunoștințe medicale la nivelul treptelor celor mai de jos… clinicienii este necesar să încorporeze cunoștințe din 5 domenii distincte în fiecare decizie medicală: 1. dovezi empirice; 2. dovezi experiențiale; 3. principii fiziologice; 4. valori ale pacientului și profesionale; și 5. caracteristici ale sistemului. Ponderea relativă acordată fiecăreia dintre aceste zone nu este predeterminată, dar variază de la caz la caz” (Tonelli M.R., The limits of evidence-based medicine. Respiratory Care, Dec 2001, 46).

Trisha Greenhalgh, profesor la Oxford, se întreabă dacă EBM nu se află în criză. Cauzele crizei ar fi:

1. „Eticheta/marca de calitate” a fost deturnată de interesele personale. În special, industria medicamentelor și a dispozitivelor medicale stabilește tot mai mult agenda cercetării. Ei definesc ceea ce contează drept boală și „stări de risc” predispuse, ei decid ce teste și tratamente vor fi comparate în studiile empirice și aleg (adesea surogat) măsuri de rezultat pentru stabilirea „eficacității”. În plus, prin stabilirea criteriilor de includere pentru selectarea celor mai susceptibili de a răspunde la tratament, manipularea dozei atât a medicamentelor de intervenție, cât și a medicamentelor de control și publicând selectiv studii pozitive, industria poate reuși să-și publice rezultatele ca studii „nepărtinitoare” în reviste de top evaluate de colegi.

2. Volumul dovezilor, în special ghidurile clinice, a devenit imposibil de gestionat.

3. Beneficiile semnificative din punct de vedere statistic pot fi marginale în practica clinică.

4. Regulile inflexibile și recomandările bazate pe tehnologie pot produce îngrijiri care sunt conduse de management, mai degrabă decât centrate pe pacient.

5. Relevanța slabă pentru multimorbiditate. Pe măsură ce populația îmbătrânește și prevalența bolilor cronice degenerative crește, pacientul cu o singură afecțiune care se mapează fără probleme la un singur ghid bazat pe dovezi devine o raritate. Chiar și atunci când studiile primare au fost concepute pentru a include participanți cu afecțiuni multiple, aplicarea constatărilor acestora la pacienții cu anumite comorbidități rămâne problematică.

6. Ghidurile bazate pe dovezi sunt adesea mapate slab la multimorbiditatea complexă.

Greenhalgh nu respinge EBM ca un model eșuat, dar, în schimb, susține o întoarcere la principiile fondatoare ale mișcării – pentru a individualiza dovezile și a împărtăși deciziile prin conversații semnificative în contextul unei relații umaniste și profesionale clinician-pacient (Trisha Greenhalgh et all, Evidence based medicine: a movement in crisis?, BMJ 2014;348:g3725).

În 2001, Olsen et al. (ei înșiși afiliați la Cochrane Collaboration) au evaluat calitatea a 53 de recenzii Cochrane și au raportat „probleme majore” în aproape o treime (29%) dintre recenzii. Printre problemele citate s-au numărat concluzii care nu erau pe deplin susținute de dovezi, „concluziile problematice [oferind] o imagine nu prea favorabilă a intervenției experimentale” (O. Olsen et al, Quality of Cochrane reviews: assessment of sample from 1998, BMJ, 2001 Oct 13;323 (7317)).

Un studiu din 2012 a investigat măsura în care recenziile Cochrane ale intervențiilor medicamentoase publicate în 2010 au raportat conflicte de interese din studiile incluse și unde au fost localizate în documentele de revizuire. Concluziile: majoritatea recenziilor Cochrane ale studiilor cu medicamente publicate în 2010 NU au furnizat informații despre sursele de finanțare a studiilor sau despre legăturile financiare sau despre relația dintre autorul studiului și industrie. Când au fost raportate aceste informații, locația raportării a fost inconsecventă între recenzii. (Michelle Roseman et all., Reporting of conflicts of interest from drug trials in Cochrane reviews: cross sectional study, BMJ 2012;345:e5155)

Aïda Bafeta et al. au examinat 121 de meta-analize bazate pe studii controlate randomizate. Au evaluat raportarea caracteristicilor generale și a componentelor metodologice cheie ale procesului de revizuire sistematică. Au constatat: Componentele metodologice esențiale ale procesului de revizuire sistematică – efectuarea unei căutări în literatură și evaluarea riscului de părtinire a studiilor individuale – lipsesc frecvent în rapoartele meta-analizelor de rețea, chiar și atunci când sunt publicate în reviste cu factori de impact ridicat (Aïda Bafeta et al, Analysis of the systematic reviews process in reports of network meta-analyses: methodological systematic review, BMJ 2013;347:f3675)

O analiză din 2015 a recenziilor Cochrane și non-Cochrane fundamentate pe meta-analize au inclus un total de 344 de studii clinice individuale: 111 (32,3%) studii au fost incluse numai într-o revizuire Cochrane, 104 (30,2%) doar într-o revizuire non-Cochrane și 129 (37,5%) în ambele. Altfel spus, 62,5% dintre studii au fost incluse doar în una sau alta literatură meta-analitică. În general, 37,5% dintre perechi au avut rezultate discrepante. Deoarece o meta-analiză este în esență o medie ponderată a studiilor sale componente, este logic să presupunem că rezultatele discrepante ar putea reflecta diferențe în modul în care studiile au fost selectate pentru includere/excludere de către fiecare membru al unei perechi. Mai important, datele reflectă cel mai probabil diferențe în strategiile de căutare și/sau includerea / excluderea studiilor, care pot diferi sistematic între literatura Cochrane și non-Cochrane (Johanna Useem & al., Systematic differences between Cochrane and non-Cochrane meta-analyses on the same subject: a matched-pairs analysis, PLOS, 15 decembrie 2015).

Este îngrijorător când două meta-analize care abordează aceeași întrebare, într-un interval de timp similar, ajung la concluzii diferite. Cum ar fi indicat să reacționeze medicul obișnuit sau factorii de decizie în domeniul sănătății atunci când două „standarde de aur” nu sunt de acord unul cu celălalt? Aceasta este o întrebare.

O analiză Cochrane din 8 mai 2018, publicată în Biblioteca Cochrane, de către cercetători din Belgia și Regatul Unit, a susținut opinia generală că vaccinurile HPV pot preveni leziunile precanceroase la adolescente și la femeile tinere și sunt cu riscuri minore. În replică, Lars Jørgensen, Peter C. Gøtzsche, Tom Jefferson publică o critică în care au susținut că revizuirea „a ratat aproape jumătate din studiile eligibile”, „a ignorat dovezile de părtinire” și a făcut o analiză incompletă în evaluarea efectelor secundare ale vaccinului. Evaluarea nu a constituit „dovada de încredere” promisă în motto-ul oficial al lui Cochrane, au spus ei (Lars Jørgensen, Peter C. Gøtzsche, Tom Jefferson, The Cochrane HPV vaccine review was incomplete and ignored important evidence of bias, 10.1136/bmjebm-2018-111012).

Un studiu din 2018 a evaluat cele mai citate 10 studii controlate randomizate (publicate în reviste de top până în iunie 2016) identificate prin căutarea Scopus. Studiul arată că aceste RCT de vârf la nivel mondial care au influențat politicile produc, de fapt, rezultate părtinitoare, ilustrând că trăsăturile de bază ale participanților, care afectează rezultatele, sunt adesea slab distribuite între grupurile de studii, că studiile neglijează adesea factorii alternativi, care contribuie la rezultatul lor principal raportat și, printre multe alte probleme, că studiile sunt adesea doar parțial orb sau neorb (Alexander Krauss, Why all randomised controlled trials produce biased results, Ann Med, 2018 Jun;50(4)).

Numeroase studii au dovedit influența majoră a BIG Pharma în cercetare și pervertirea rezultatelor prin părtinire (de exemplu, raportarea selectivă sau distorsionată a rezultatelor), prejudecăți (credința într-o teorie științifică sau angajamentul față de propriile descoperiri duce la „coafarea” rezultatelor), selecția de studii acceptate la publicare și fraudă științifică. Aceste fapte i-au determinat pe cercetătorii Jon Jureidini și Leemon McHenry să susțina în 2022, în British Medical Journal, că „medicina bazată pe dovezi” este mai mult un truc corporativ decât știință de încredere. Potrivit autorilor, lăcomia corporativă, practicile de reglementare eșuate și mediul academic comercializat au făcut cercetarea mult mai puțin obiectivă și de încredere. Ei indică 3 probleme semnificative care distrug în prezent integritatea medicinei bazate pe dovezi: interesele corporative, reglementarea eșuată și comercialismul mediului academic. Industria este responsabilă în primul rând față de acționarii săi, ce înseamnă că integritatea științifică este foarte scăzută pe lista lor de preocupări. Universități subfinanțate caută finanțare către industria farmaceutică. Acceptând granturi, dotări etc. de la corporații, universitățile încep să acorde mai puțină prioritate integrității științifice, devenind puțin mai mult decât „instrumente pentru industrie” (Jon Jureidini, Leemon B. McHenry, The illusion of evidence-based medicine, BMJ, 16 martie 2022; 376:o702.).

Aceste practici nu sunt doar o chestiune academică abstractă. În lumea reală a medicinei, dovezile publicate sau ascunse sunt folosite pentru ghiduri și protocoale, pentru a lua decizii de tratament. Medicii și pacienții pot fi induși în eroare, pot alege tratamente inutile, costisitoare, pot ajunge să ia decizii care să provoace suferințe evitabile, sau chiar moartea.

În concluzie, înainte de a idolatriza medicina bazată pe dovezi, este necesar să fim conștienți că și în acest domeniu funcționează Garbage In, Garbage Out (gunoi introduci, gunoi iese), că rezultatele cercetării pot fi influențate / pervertite și preschimbate în dovezi „gunoi”. Să folosim medicina bazată pe dovezi păstrându-ne raționamentul logic, critic și clinic.

P.S.1. Urmare a articolului publicat în BMJ, Peter Gøtzsche, care era membru fondator și membru în Comitetul Director Cochrane a fost exclus din organizație în 2018. În 5 iunie 2018, organizația Children’s Health Defense Team publică un articol Are Cochrane Reviews Truly „Independent and Transparent”? (Sunt revizuirile Cochrane cu adevărat „independente și transparente”?) în care afirma că Fundația Bill & Melinda Gates (BMGF) este un donator Cochrane în 2016, iar Robert Wood Johnson Foundation (RWJF) la începutul lui 2017. Finanțările au fost anunțate doar în comunicate de presă trecătoare și nu pe lista permanentă de donatori de pe site-ul Cochrane. Ambele fundații americane au interese în producerea, livrarea vaccinurilor și în succesul campaniilor de vaccinare.

P.S.2. McHenry și Jureidini sunt autori ai cărții The Illusion of Evidence-Based Medicine: Exposing the Crisis of Credibility in Clinical Research (Iluzia medicinei bazate pe dovezi: Expunerea crizei de credibilitate în cercetarea clinică), Adelaide: Wakefield Press, 2020, un succes editorial.

P.S.3. Patru grupuri private finanțate de Bill Gates au controlat combaterea Pandemiei de covid-19. Ele au cheltuit zeci de miliarde de dolari pe măsurile adoptate în întreaga lume pentru combaterea pandemiei de covid-19, care au ieșit din sfera de control a guvernelor și nu au reușit să își atingă obiectivele, ne informează „conspiraționiștii” de la Politico și Welt.

Autor: Prof. dr. Vasile Astărăstoae

Citiți și:
Medicina bazată pe dovezi sau Medicina bazată pe valori?
Criza replicării dezvăluie publicarea tendențioasă și chiar canonizarea unor false fapte în studiile științifice

 

yogaesoteric
8 noiembrie 2022