Dr. Vasile Astărăstoae: Legături primejdioase. Relațiile dintre industria farmaceutică și revistele / jurnalele medicale
Nu vă lăsați înșelați de titlu. Nu vreau să scriu despre romanul lui Pierre Choderlos de Laclos, nici despre cartea Norei Roberts, nici despre filmul din 1988 a lui Stephen Frears. Vreau să vă prezint un subiect puțin discutat, și anume: relațiile dintre industria farmaceutică și revistele / jurnalele medicale. Înainte de a dezvolta subiectul, iată câteva exemple adevărate.
1. În 1997, povestea profesorului Betty Dong de la Universitatea din California a provocat un scandal: s-a dezvăluit că un industriaș din Pharma a reușit să împiedice publicarea unuia dintre articolele sale, privind tratamentele tiroidiene, care fusese acceptat inițial de Journal of the American Medical Association (JAMA). Acest industriaș sponsorizase un articol care avea concluziile contrare celor din articolul lui Betty Dong și care a fost publicat (Boris Hauray, Une médecine détournée? Influences industrielles et crise de confiance dans le domaine du médicament, Mouvements, 2019/2).
2. Richard Smith, fost editor șef la British Medical Journal (BMJ), scrie: „Una dintre primele mele experiențe privind relația dintre revistele medicale și companiile farmaceutice a avut loc la începutul anilor 1980, după ce BMJ a publicat lucrări care sugerau că un nou medicament antiinflamator nesteroidian, benoxaprofen, ar putea avea efecte secundare grave. Am fost vizitați de trei bărbați severi de la Eli Lilly, producătorii medicamentului. Tony Smith, redactorul adjunct, a condus întâlnirea și mi-a cerut să mă alătur lui. Bărbații, despre care îmi amintesc (probabil greșit) ca având dinți de aur, ne-au amenințat cu acțiuni legale, moment în care Tony a spus: «În acest caz, ne vedem în instanță». Au dat înapoi în grabă și au cerut pur și simplu să poată publica un răspuns prompt.” (Richard Smith, Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows, BMJ, 31 mai 2003; 326(7400): 1202–1205)
3. O revistă de top, Dialysis & Transplantation, a primit un articol în care autorul argumenta împotriva utilizării unei doze duble din produsul farmaceutic Epogen, deoarece doza mare nu numai că este mai scumpă (10.000 USD – 12.000 USD per pacient anual, față de 5.000 USD – 6.000 USD), dar nu este mai bună decât doza obișnuită și mai puțin sigură. Lucrarea a fost acceptată prin procesul standard de evaluare inter pares, dar a fost respinsă de departamentul de marketing – revista avea contract de publicitate cu producătorul medicamentului. Ulterior, în urma protestelor, revista a revenit și a decis să publice articolul, dar autorul a refuzat (probabil, din cauza presiunilor exercitate asupra sa). La începutul anului 2007, FDA a stabilit că doza mai mare a fost într-adevăr mai puțin sigură decât doza standard din cauza creșterii ratei de accident vascular cerebral și atac de cord. (Kent Sepkowitz, Under the Influence? Drug companies, medical journals, and money, Slate Magazine, Sept 10, 2007)
4. În septembrie 2018, profesorul de la Universitatea din Copenhaga, Peter Gøtzsche, unul dintre fondatorii Cochrane și director Cochrane Danemarca, a fost exclus (un vot strâns de 6 la 5) din Cochrane Collaboration. Profesorul Gøtzsche, fost angajat al industriei farmaceutice, se remarcase în ultimii ani prin virulența atacurilor sale împotriva industriei farmaceutice, calificând-o chiar într-o carte (Deadly Medicines and Organized Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare, 2013) drept „crimă organizată”. În 2018, el a scris un articol împotriva unei recenzii a Fundației Cochrane, recenzie care apăra eficacitatea și siguranța vaccinării fetelor tinere împotriva virusului HPV. El susține că toate studiile incluse în revizuirea Cochrane au fost finanțate de companii, denunțând legăturile unora dintre participanți cu industriile producătoare de vaccinuri. El a subliniat că, luând în considerare doar studiile ale căror rezultate au fost publicate, autorii revizuirii au convenit să neglijeze jumătate din studiile efectuate asupra produsului (ale căror rezultate nu au fost publicate), făcând astfel jocul producătorilor.
Gøtzsche și-a exprimat îngrijorarea cu privire la „cultura autoritară de sus în jos și un model de afaceri din ce în ce mai comercial” la Cochrane care „amenință obiectivele științifice, morale și sociale ale organizației”.
De ce am redat aceste situații? Pentru că s-a discutat foarte mult despre marketingul farmaceutic, despre influența Big Pharma asupra cercetării și practicii medicale, dar foarte puțin despre conflictul editorial al ziarelor și revistelor medicale.
Editorii de ziare / reviste medicale joacă un rol crucial în discursul științific. Ei triază manuscrisele și decid asupra celor care vor fi trimise pentru evaluări externe, sintetizează comentariile și decid ce lucrări vor fi publicate. Ei sunt persoanele care determină o cantitate substanțială din conținutul și concluziile a ceea ce apare în jurnalele lor, inclusiv selecția articolelor, conținutul lor și articolele care au editoriale însoțitoare. Dacă autorii articolelor sunt obligați să raporteze relațiile financiare cu industria farmaceutică, pentru editori sau evaluatori nu există această cerință, ceea ce lasă un câmp larg influențelor industriei.
Pentru industrie, publicarea, în reviste de mare impact, a rezultatelor favorabile, conferă prestigiu academic, poate accelera aprobarea reglementărilor, crește vânzările și prețul acțiunilor. Mai mult, în majoritatea țărilor, companiile pot face publicitate medicamentelor doar către medici, iar revistele medicale constituie mijloace eficiente și legale. Pe de altă parte, revistele medicale pot supraviețui greu numai din abonamente. De aceea relația cu industria este esențială. Revistele medicale au un venit substanțial (mult peste cel din abonamente) de la companiile farmaceutice din achiziționarea de reclame, retipăriri, din sponsorizarea suplimentelor etc. Se crează legături, uneori, primejdioase sub mai multe forme.
Publicitatea
Jurnalele gratuite pentru medici depind complet de veniturile din publicitatea farmaceutică, dar și alte reviste medicale depind foarte mult de o astfel de publicitate. În 2002, BMJ USA, (tiraj 90.000 de exemplare) era plătită în întregime prin publicitate. Urmare a publicității, New England Journal of Medicine era trimis gratuit medicilor din spitale din Marea Britanie și JAMA către medici din Statele Unite (Richard Smith, Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows, BMJ, 31 mai 2003; 326/7400). Într-o altă analiză, se afirma că în 2003, companiile de medicamente au cheltuit aproape jumătate de miliard de dolari pe publicitate în reviste medicale. Cele două reviste principale de medicină generală din Statele Unite – New England Journal of Medicine și Journal of the American Medical Association – au primit aproximativ 18 milioane de dolari, respectiv 27 de milioane de dolari în fiecare an pentru reclame (Kent Sepkowitz, Under the Influence? Drug companies, medical journals, and money, Slate Magazine, 10 sept. 2007).
Din 2012 până în 2018, potrivit EurosForDocs, jurnalele medicale și agențiile de comunicare, care influențează indirect și medicii, au primit 258 de milioane de euro de la companiile de medicamente. Journal international de médecine (JIM), al doilea cel mai citit jurnal de către medici (250.000 de vizualizări pe lună), a primit 733.774 de euro de la industria farmaceutică, adică 122.296 de euro pe an. Daily doctor, ziarul cel mai citit de breaslă (675.000 de vizualizări lunar, 48.000 de exemplare distribuite) a primit cel puțin 102.791 de euro pe an, adică un total de 616.747 de euro donați de industria farmaceutică (Rozenn Le Saint, Médecine: la presse spécialisée sous la coupe de l’industrie pharmaceutique, Pharma Papers, 30 nov. 2018).
Există și publicitate înșelătoare. Un studiu interesant, care datează din 1992, a examinat 109 reclame pe pagină completă din 10 reviste medicale de top. Reclamele au fost trimise la evaluatori / specialiști independenți. Într-o treime dintre cazuri, doi sau mai mulți examinatori nu au fost de acord cu afirmația agentului de publicitate conform căreia produsul promovat este „medicamentul de elecție”. În 40% dintre reclame, recenzenții au considerat că informațiile privind eficacitatea nu erau echilibrate cu cele privind efectele secundare și contraindicațiile. În general, recenzenții nu ar fi recomandat publicarea a 28% dintre reclame și ar fi solicitat revizuiri majore într-o treime din cazuri (Wilkes MS, Doblin BH, Shapiro MF, Pharmaceutical advertisements in leading medical journals: experts’ assessments, Ann Intern Med 1992;116).
Un studiu spaniol din 2003 a constatat că declarațiile promoționale făcute în aproape jumătate din circa 300 de reclame examinate nu erau susținute de referința pe care o citau (Villanueva P, Peiro S, Librero J, Pereiro I. Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical journals, Lancet, 2003;361: 27-32).
Comenzi de retipărire
Dacă apare un articol favorabil despre un medicament, compania farmaceutică respectivă își poate comanda mii și mii de reeditări pentru a le răspândi în procesul educației medicale și plătește jurnalului zeci de mii de dolari. Adam E. Handel et al au studiat relația între retipăriri și finanțarea din industria farmaceutică, prin setarea articolelor de top după dimensiunea comenzilor de retipărire în șapte reviste din grupurile Lancet Group și BMJ Group în perioada 2002–2009. Inițial, au fost cuprinse mai multe reviste, dar editorul-șef al JAMA a explicat că informațiile solicitate erau private și nu vor fi comunicate nimănui, directorul general de la New England Journal of Medicine a spus că practica sa de afaceri exclude schimbul de date privind comenzile de retipărire, vicepreședintele publicației Annals of Internal Medicine a declarat că ar fi nevoie de prea multă muncă pentru a aduna datele.
Rezultatele arată următoarele: comenzile medii de retipărire pentru cele șapte reviste au variat de la 3.000 la 126.350 de exemplare. Se crede că industria farmaceutică este cel mai mare cumpărător de retipăriri. După cadouri și mostre de medicamente, retipăririle sunt cea mai comună formă de material promoțional vehiculat printre medici de companiile farmaceutice (Adam E. Handel et al, High reprint orders in medical journals and pharmaceutical industry funding: case-control study, BMJ 2012; 344: e4212). Companiile cumpără un număr mare de retipări ale studiilor favorabile. Uneori, vor cheltui mai mult de 1 milion de dolari pe reeditări ale unui singur studiu, iar marja de profit pentru editor este uriașă. Aceste retipăriri sunt apoi folosite pentru a comercializa medicamentele către medici, iar numele revistei de pe retipărire este o parte vitală a acestei vânzări.
Editarea de suplimente
Multe reviste medicale publică suplimente – de obicei, un volum de sine stătător, cu un singur subiect – și ele pot fi foarte profitabile. Este o practică curentă mai ales la manifestări științifice sponsorizate de companii farmaceutice. În general, cu cât calitatea științifică a suplimentului este mai slabă și cu cât este mai favorabilă companiei care îl finanțează, cu atât profitul este mai mare. Dacă un jurnal este dispus să publice fiecare lucrare prezentată la un simpozion, care a fost finanțat de o singură companie și care s-a ocupat de un singur medicament, atunci poate percepe o taxă substanțială. Adesea, anumite lucrări vor fi „fabricate” de industrie și vor fi publicate de mai multe ori. Dacă, totuși, revista dorește să analizeze fiecare studiu și să le ia numai pe cele care sunt originale și care trec de revizuire, atunci taxa va fi mai mică sau se renunță de tot la supliment. (Sismondo, S. „Ghost-management and gaming pharmaceutical knowledge”, în Gaming the metrics: misconduct and manipulation in academic research. Edit. M. Biagioli și A. Lippman, Cambridge, MA: MIT Press, 2020). Dacă simpozionul este sponsorizat de o companie, lucrările finanțate de aceasta, publicarea lucrărilor tot de aceasta, iar lectorii plătiți regește tot de companie, pot să apară suspiciuni cu privire la adevărul științific.
Reclame deghizate în articole
Agenții de publicitate ai industriei farmaceutice ar prefera întotdeauna o acoperire editorială favorabilă unei reclame. Ei se pot oferi să cumpere publicitate dacă aceasta poate fi însoțită de mențiuni editoriale favorabile ale produselor lor. Astfel, includ în pachet scrisori către editor, opinii, editoriale etc., care, de regulă, nu sunt supuse regulilor de analiză. În continuare caută să publice reclame, care folosesc în mare parte cuvinte din materialul editorial. Multe reviste par să vândă spațiu publicitar pe această bază (Richard Smith, Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows, BMJ, 31 mai 2003; Richard Smith, Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies, PLOS Medicine, 17 mai 2005; Matheson, A. Ghostwriting: the importance of the definition and its place in contemporary drug marketing, BMJ, 2016, 354).
Publicarea preferențială a studiilor finanțate de industrie
Revistele medicale sunt probabil mai utile companiilor farmaceutice pentru publicarea studiilor decât pentru publicitate. Un studiu randomizat, care este favorabil pentru un medicament, este un pas major în crearea „medicamentului de succes” pe care îl doresc toate companiile. Aceasta înseamnă că oamenii de marketing dintr-o companie farmaceutică vor fi adesea mai interesați de studiile clinice decât sunt cercetătorii. Ceea ce se petrece este că această invenție științifică majoră – studiul randomizat – este degradată din motive de marketing. Și revistele medicale fac parte din acest proces, deoarece ele sunt punctele de desfacere pentru aceste studii – iar impactul unui studiu este mult amplificat dacă este într-un jurnal important. Articolele publicate sunt adesea în mare parte creații ale companiilor, chiar dacă la autori se includ cercetători independenți. Studiile din industrie cu rezultate favorabile sunt suprareprezentate în revistele medicale, iar cele cu rezultate nefavorabile sunt subreprezentate, ceea ce duce la distorsiuni semnificative de publicare. Studiile din industrie sunt mai citate decât studiile non-industriale.
Nivelul mai ridicat de citare poate fi pur și simplu rezultatul faptului că Big Pharma are resurse mult mai bune pentru promovarea propriilor studii decât au cercetătorii independenți. De exemplu, companiile angajează mii și mii de „lideri de opinie cheie” pentru a ține discursuri către medici, folosind prezentări gata pregătite, despre cercetări clinice recente (Moynihan, R., Key opinion leaders: independent experts or drug reps in disguise?, BMJ, 2008, 336; Gorry, P. Medical Literature Imprinting by Pharma Ghost Writing: A Scientometric Evaluation, Proceedings of ISSI 2015 Istanbul; Sergio Sismondo, Epistemic Corruption, the Pharmaceutical Industry, and the Body of Medical Science, Frontiers, 2021).
Plăți către editori, cooptarea editorilor în conducerea corporațiilor
Este o formă subtilă de influență. Jessica J. Liu et al au analizat finanțarea de către corporații a 52 de reviste medicale americane influente, în anul 2014. Din 713 editori, 361 au primit unele plăți generale, iar 139 au primit plăți pentru cercetare. Concluzia este că plățile din industrie către editorii de reviste sunt obișnuite și adesea consistente. Jurnalele ar fi necesar să ia în considerare impactul potențial al unor astfel de plăți asupra încrederii publicului în cercetările publicate (Jessica J Liu et al, Payments by US pharmaceutical and medical device manufacturers to US medical journal editors: retrospective observational study, BMJ, oct. 2017, 359). Wong et al au efectuat o analiză retrospectivă a plăților către editori „de top” din SUA ai revistelor medicale foarte citate, din 2013 până în 2016. În 35 de reviste, 212 dintre 447 de editori „de nivel superior” au primit plăți asociate industriei (Wong VSS, Avalos LN, Callaham ML. Industry payments to physician journal editors, Peer J. Preprints, 2017, 5).
O analiză realizată de BioPharma Dive a constatat că majoritatea celor din consiliile celor mai mari corporații din industria Pharma erau membri cu roluri duble. Astfel: Profesorul Robert J. Alpern, decan al Școlii de Medicină Southwestern (1998), decan al Școlii de Medicină de la Yale (2004), președinte al Societății Americane de Nefrologie (2000), editor de reviste de specialitate, s-a alăturat consiliului de administrație al AbbVie în 2013. A primit compensație de 335.929 USD și acțiuni AbbVie de 4.294.612 USD.
Peter McDonnell, director al Institutului Wilmer Eye de la Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, care a făcut parte din consiliile editoriale a șase reviste de oftalmologie și era redactor șef medical al Ophthalmology Times, era și director la Allergan și Actavis, a primit de la Allergan compensație de 449.941 USD și acțiuni de 735.307 USD.
Tyler Jacks, profesor de biologie la Massachusetts Institute of Technology (MIT) și director fondator al Institutului David H. Koch pentru Cercetare Integrativă a Cancerului, co-editor fondator al Annual Review of Cancer Biology în 2017, era membru al consiliului de administrație al Thermo Fisher Scientific și Amgen, a primit compensație de la Amgen de 343.998 USD și acțiuni Amgen de 1.147.713 USD.
Celebrul José Baselga, directorul medical al Centrului de Cancer Memorial Sloan Kettering din New York, redactor-șef la Cancer Discovery, cercetător recunoscut la nivel mondial, a demisionat după ce The Times și ProPublica au dezvăluit că nu și-a arătat legăturile cu industria în zeci de articole din jurnale. A primit venituri de aproape 2,9 milioane de dolari pentru participarea sa în consiliile de conducere ale marilor companii farmaceutice sau de dispozitive medicale (cum ar fi Bristol Myers Squibb sau Varian Medical Systems) (Andrew Dunn, Who are the 22 pharmaceutical board members who also lead healthcare nonprofits?, BioPharma Dive, 2018; Charles Ornstein &Katie Thomas, Prominent doctors aren’t disclosing their industry ties in medical journal studies. And journals are doing little to enforce their rules, Fierce Healthcare Dec 11, 2018; Boris Hauray, Une médecine détournée? Influences industrielles et crise de confiance dans le domaine du médicament, Mouvements, 2019/2, n. 98).
Dat fiind impactul fenomenului, începând cu 2010, World Association of Medical Publishers (WAME) și Committee on Ethics in Publications (COPE) au publicat numeroase recomandări privind conflictele de interese editoriale. Revistele medicale ar fi necesar să declare cât au primit ele în anul precedent de la compania care produce medicamentul sau dispozitivul aflat în discuție. Suma totală ar fi necesar să includă nu doar paginile de publicitate achiziționate, ci și cumpărarea de retipăriri și suplimente pentru jurnal. Dacă o societate profesională sponsorizează jurnalul, ar fi necesar să fie menționate și relațiile sale financiare cu companiile de medicamente.
Cu toate acestea, puține dintre revistele biomedicale de mare impact au politici editoriale clare privind conflictele de interese. Dacă le au, caută să le facă cât mai puțin cunoscute și accesibile cititorilor. Revistele și editorii tac cu privire la aceste aranjamente financiare. Când este publicat un articol care arată un anumit medicament în mare avantaj terapeutic, cititorul poate afla (nu întotdeauna) multe despre autor, dar nimic – absolut nimic – nu este dezvăluit despre revista medicală în sine. Mai mult, încearcă să ocolească politicile editoriale proprii. De exemplu: în noiembrie 2021, New England Journal of Medicine (NEJM) a publicat „Reducing the debate on drug prices – cost-effectiveness analysis should now be used to set the price of pharmaceuticals?” autori Peter J. Neumann, Joshua T. Cohen și Daniel A. Ollendorf. Ei susțin că prețul potrivit „este prețul unui medicament bazat pe valoare, măsurată în mod corespunzător. Dacă plătim mai mult, unele dintre aceste resurse ar fi putut fi cheltuite mai bine în altă parte pentru a îmbunătăți sănătatea. Dacă plătim mai puțin, pot fi afectați pacienții de astăzi (de exemplu, companiile pot părăsi piața, lăsând pacienții cu alternative mai puțin eficiente) și ar putea să nu stimuleze dezvoltarea de noi medicamente în zonele în care este cea mai necesară. Prețurile bazate pe valoare, pe analiza cost-eficacitate, nu vor fi cele mai mici, dar vor ajuta societatea să-și cheltuie resursele mai eficient pentru a îmbunătăți sănătatea.”
La aceste afirmații au reacționat, într-un articol din mai 2022, Martin F. Shapiro (profesor de medicină la Weill Cornell Medical College, profesor emerit și fost șef al diviziei de medicină internă și cercetare a serviciilor de sănătate de la UCLA) și Sidney M. Wolfe (medic internist și fondator al Public Citizens Health Research Group). Aceștia se întreabă „Sunt revistele medicale surse de încredere de informații obiective sau, uneori, acționează pentru bani in favoarea industriei farmaceutice și altor interese?”. În continuare, se arată „Acest comentariu din NEJM reflectă perspectiva producătorilor de produse farmaceutice, ale căror creșteri de preț depășesc în mod regulat rata inflației și creșterea efectivă a costurilor de producție și distribuție. Prețurile bazate pe valoare justifică prețuri mai mari, legându-le de plata maximă pe care un spital (sau un asigurător, sau un guvern) este dispus să o facă pentru valoarea pe care pacienții o atribuie efectului său” – cum ar fi valoarea economică de ani de viață câștigați în urma tratamentului și, de asemenea, pentru ceea ce o companie farmaceutică descrie drept „investiția necesară pentru a finanța cercetarea și dezvoltarea ulterioară”. Shapiro și Wolfe constată că în versiunea printată a NEJM nu sunt precizate conflictele de interese. Căutând cu migală pe site-ul revistei (cea ce un cititor obișnuit nu face) au descoperit că Neumann are 12 dezvăluiri financiare legate de companii cu interese evidente în stabilirea prețurilor medicamentelor, Ollendorf – 4 conflicte similare, iar Cohen a avut 48 (Martin F. Shapiro & Sidney M. Wolfe, NEJM, other journals: provide more transparency about conflicts of interest or don’t publish conflicted articles, STAT news, 19 mai 2022).
În loc de concluzii, un citat din cartea lui Richard Smith The Trouble with Medical Journals (Problema cu jurnalele medicale): „Într-un sens, toate revistele sunt cumpărate – sau cel puțin folosite cu o răuvoitoare inteligență – de industria farmaceutică. Industria domină îngrijirea sănătății, iar majoritatea medicilor au primit vinuri și au luat masa plătită de ea. Prin urmare, nu este surprinzător ca și revistele medicale să fie puternic influențate de industrie. Dar îngrijirea sănătății, medicii, jurnalele și industria farmaceutică ar beneficia cu toții, dacă relațiile ar fi mai puțin obscure și ținute la cât mai mare distanță de afaceri.”
P.S. Cei care vor avea răbdare să citească prezenta notiță (poate prea lungă și uneori plictisitoare) vor înțelege de ce, în pandemia covid, din cele peste 400.000 de articole publicate și indexate în baza Scopus, multe sunt maculatură, iar puține, foarte puține, neașteptat de puține, abordează o teză contrară opiniei oficiale și implicit a industriei farmaceutice. De exemplu, legat de vaccinurile anti-covid, care au fost declarate „eficiente și sigure”, cu efecte secundare minore și fără repercusiuni pe termen lung, cenzura editorilor corelat cu presiunea companiilor producătoare au determinat cercetătorii (care aveau nevoie de articole publicate pentru promovare sau pentru a obține finanțarea cercetării) să nu fie interesați de acest subiect, sau dacă l-au abordat să-și „coafeze” rezultatele. De aceea nu știm mai nimic despre aceste „pete albe” și nu avem o explicație a sindromului morții subite la persoane sănătoase vaccinate, fapt ce lasă loc speculațiilor.
Autor: Dr. Vasile Astărăstoae
Citiți și:
Dovezi: CDC a colaborat cu Big Tech pentru a elimina informațiile incomode etichetate drept „dezinformare” cu privire la vaccinurile anti-covid-19
Forumul Economic Mondial vizează cenzurarea totală a „dezinformării în materie de sănătate” şi a „conţinutului anti-vaccinist”
Cum cenzurează Facebook anti-vacciniștii și concediază angajații care îi denunță practicile. Comentatorii primesc credit social în funcție de opinii, ca în China
yogaesoteric
21 septembrie 2022