Efectul placebo – triumful minţii asupra corpului

Un fenomen neglijat

de Peter Arguriou

Unul dintre termeni cei mai frecvent folosiţi în limbajul medical este cuvântul placebo. „Efectul placebo” este folosit ca o scală evaluativă a eficacităţii noilor medicamente. Ce este de fapt efectul placebo şi care sunt consecinţele sale asupra structurii deterministe a medicinii occidentale?
Efectul placebo a fost de multe ori folosit în mod abuziv de către profesioniştii din domeniul sănătăţii pentru a desemna şi stigmatiza o fraudă sau o greşeală. Terapiile alternative au fost de multe ori caracterizate ca fiind pur şi simplu numai placebo.

Efectul placebo nu este un fenomen fraudulos, inutil sau nefavorabil. El apare independent de intenţiile şarlatanilor sau a profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Este un fenomen spontan şi foarte real care se referă la modalităţile de tratament bine observate, dar necatalogate şi contingente sau la ameliorări ale stării de sănătate care apar în absenţa unei substanţe active chimic sau farmacologic.

Medicamentele simulate – medicamentele care nu conţin nici o substanţă activă chimic – acţionează deseori ca şi medicamentele reale, producând asupra pacientului efecte terapeutice atunci când sunt administrate.
În urma multor testări efectuate asupra unor medicamente, producătorii constată cu tristeţe că produsul lor nu este în nici un fel superior efectului placebo. Dar aceasta nu înseamnă că un placebo nu declanşează nici un răspuns în organismul uman. Dimpotrivă un placebo indică existenţa unor stimuli non-chimici care motivează puternic organismul către vindecare. Aceasta înseamnă că efectul placebo nu este dependent de eficacitatea medicamentului, ci nu mai de intenţia terapeutică şi de aşteptări.

Efectele modului de gândire pozitiv şi al celui negativ

Efectul placebo a fost adesea greşit înţeles drept un fenomen exclusiv psihologic şi extrem de subiectiv. Pacientul fiind convins de eficacitatea tratamentului îşi ignoră simptomele sau le percepe foarte slab ca intensitate, fără a exista o îmbunătăţire substanţială asupra stării sale de sănătate; ceea ce înseamnă că pacientul se simte mai bine, dar nu este mai sănătos. Poate oare aspectul psihologic, subiectiv al efectului placebo să explice toate proprietăţile lui terapeutice? Răspunsul este limpede: efectul placebo, se referă la un mecanism de vindecare alternativ ce este inerent entităţii umane, este motivat de intenţia terapeutică sau de încrederea în potenţialul terapeutic al tratamentului şi implică răspunsuri biochimice şi reacţii la stimuli reprezentat de intenţia terapeutică sau de încredere.
Placebo-urile nu sunt însă întotdeauna folositoare: ele pot avea de asemenea şi reacţii adverse. De exemplu, administrarea unei substanţe inactive din punct de vedere farmacologic unor pacienţi poate uneori provoca deteriorări neaşteptate a stării de sănătate.

O recenzie făcută asupra a 109 studii „dublu-orb” a estimat că la 19% dintre cei care au primit placebo-uri s-a manifestat efectul nocebo: deteriorări neaşteptate ale stării de sănătate. Într-un experiment asemănător, cercetătorii au declarat în mod fals voluntarilor că un curent electric de slabă intensitate le va trece prin cap; deşi nu a existat nici un curent electric 70% dintre voluntari (care erau studenţi la medicină) s-au plâns în urma experimentului de dureri de cap.

La un grup de pacienţi suferind de arterioscleroză a arterei carotide prognoza şi evoluţia bolii s-au înrăutăţit atunci când starea lor psihică era rea (erau afectaţi de depresie şi lipsă de speranţă). Într-un alt grup suferind de aceeaşi boală, prognoza şi evoluţia bolii s-au înrăutăţit nu doar din cauza lipsei de speranţă, ci şi datorită prezenţei unei stări de ostilitate. În cazul pacienţilor care sufereau de o afecţiune la nivelul arterelor coronare lipsa de speranţă a fost un factor de risc determinant. Izolarea socială, stresul la locul de muncă şi ostilitatea au reprezentat factori de risc adiţionali. Gândirea pozitivă sau cea negativă par a fi un factor de risc decisiv în acest tratament, poate chiar mai important decât intervenţia medicală propriu-zisă. Efectul nocebo pare a avea un substrat biologic specific.

Un grup de 15 bărbaţi a căror soţii au suferit de cancer în fază terminală au participat la un mic studiu de perspectivă. După moartea soţiilor lor bărbaţii au resimţit o suferinţă puternică care a dus la imunodeficienţe. Pentru o perioadă de timp după moartea soţiilor, limfocitele lor au avut un răspuns slab la miogene. Durerea resimţită le-a atacat sistemul imunitar. Studiul a sugerat că suferinţa (mâhnirea) şi imunodeficienţa apărută din cauza mâhnirii au dus la un nivel ridicat de mortalitate în cadrul respectivului grup.

O scurtă istorie a unui mic miracol

Termenul de placebo (cu înţelesul de „îi voi face voia”) a fost utilizat în rugăciunile din perioada medievală în contextul expresiei Placebo Domino („Îi voi face voia Domnului”) şi îşi are originea într-o traducere biblică din secolul V d.C. În secolul al XVIII-lea termenul a fost adoptat de medicină şi era folosit pentru a desemna preparatele lipsite de valoare terapeutică care erau administrate pacienţilor drept „medicamente false”.
În anul 1920 termenul a început să se modifice (Graves), a trecut prin diferite faze intermediare (Evans and Hoyle, 1933; Gold, Kwit and Otto, 1937: Jellinek, 1946) pentru a fi în întregime transformat în anul 1995 când, în final, a ajuns să desemneze o importantă parte a efectului terapeutic în general.

În ziarul său The Powerful Placebo din 1995, Henry K. Beecher a atribuit un procent brut de 30% din toate beneficiile terapeutice, efectului placebo. În anumite studii de mai târziu efectul placebo a fost estimat diferit, atribuindu-i-se 60% din beneficiile terapeutice. Într-o recenzie recentă efectuată asupra a 39 de studii privind eficacitatea medicamentelor antidepresive, psihologul Guy Sapirstein a concluzionat că 50% din efectele terapeutice se datorează efectului placebo, doar un mic procentaj de 27% fiind atribuit intervenţiei medicamentoase (fluoxetina, sertalina şi paroxetina). Trei ani mai târziu, Sapirstein, împreună cu un coleg psiholog Irving Kirsch au analizat datele provenite de la 19 studii „dublu-orb” referitoare la depresie şi au ajuns să atribuie efectului placebo un procentaj şi mai mare din efectele terapeutice: 75% dintre ameliorările depresiei au fost induse prin placebo! Hrobjartsson şi Gotzsche (2001, 2004) a pus la îndoială eficacitatea fenomenului placebo, atribuind efectele sale terapeutice exclusiv factorilor subiectivi ai psihologiei umane.

Într-adevăr există un aspect major al efectului placebo care este într-un strâns raport cu psihologia. În cazul a două studii în care au fost administrate exclusiv placebo-uri, efectul placebo pare să fi fost influenţat de percepţia subiectului asupra terapiei aplicate, de exemplu două pastile au funcţionat mai bine decât una, pastilele mai mari au fost mai bune decât cele mai mici iar injecţiile au fost chiar şi mai bune. Placebo a indus o reacţie nu doar asupra procesului terapeutic, ci şi asupra formei acestuia, sugerându-se că fenomenul placebo este modelat în funcţie de universul simbolic personal al pacientului. Înainte ca răspunsul placebo-ului să apară, percepţia umană a interpretat deja terapia aplicată şi a pregătit deja un anumit răspuns la ea. S-ar părea că nu numai stimulii chimici dar şi stimulii non-chimici participă la motivarea organismului uman înspre vindecare.

Este oare reacţia la placebo doar un fenomen exclusiv psihologic sau are efecte somatice suplimentare, tangibile? Unul dintre cele mai dramatice evenimente legate de terapia placebo a fost raportat în 1957 când un nou medicament miraculos, Krebiozen, promitea a fi soluţia finală împotriva cancerului. Un pacient care prezenta tumori maligne în metastază şi retenţie de lichid la nivelul plămânilor şi care avea nevoie de administrare zilnică de oxigen şi de folosirea măştii de oxigen, a auzit de Krebiozen. Medicul lui participase la cercetările asupra medicamentului lui Krebiozen şi a fost implorat de către acesta să-i administreze revoluţionarul medicament. Convins de disperarea pacientului medicul a acceptat şi a asistat la o miraculoasă însănătoşire a acestuia. Tumorile lui au dispărut şi pacientul s-a reîntors la un stil de viaţă aproape normal. Însănătoşirea nu a durat însă prea mult timp. Pacientul a citit nişte articole despre Krebiozen unde se menţiona că acesta nu este pe măsura aşteptărilor în tratarea cancerului. Pacientul a avut o recidivă; tumorile revenind. Medicul său, profund afectat de agravarea bolii a recurs la un truc disperat. I-a spus pacientului său că este în posesia unei versiuni noi, îmbunătăţite, a medicamentului Krebiozen. Era vorba pur şi simplu despre apă distilată. Pacientul s-a vindecat complet în urma tratamentului placebo şi a rămas sănătos pentru două luni. Verdictul final legat de Krebiozen a fost publicat în presă, dovedindu-se totala ineficacitate a medicamentului. Acesta a fost pentru pacient lovitura de graţie, el murind câteva zile mai târziu.

În ciuda aerului melodramatic al cazului legat de Krebiozen, nu există nici măcar un singur caz sau mărturie personală care să indice sau să demonstreze eficacitatea unei terapii. Studii statistice şi nu mărturii personale pot verifica eficacitatea unei terapii propuse şi studii bine planificate care sunt capabile să arate că fenomenul placebo are proprietăţi somatice. Un astfel de studiu a fost realizat în anul 1997.
Cele două grupuri de studiu au constat din pacienţi care prezentau hipertrofie prostatică benignă. Unui grup i s-a administrat medicaţia reală pentru această afecţiune, iar celuilalt grup i s-a dat un tratament placebo. Pacienţii cărora li s-a administrat placebo au relatat o ameliorare a simptomelor şi chiar o ameliorare a funcţiei urinare.
Un placebo a fost de asemenea raportat ca acţionând ca un bronhodilatator în cazul pacienţilor cu astm sau ca având efectul invers – criză respiratorie – aceasta depinzând de descrierea efectelor farmacologice care a fost dată de către cercetători pacienţilor şi prin urmare şi prin urmare de efectul anticipat de pacienţi.

Un placebo s-a dovedit a fi extrem de eficient împotriva alergiilor alimentare şi apoi impresionant de eficient în reducerea efectului unor biotehnologii pe piaţă. Cum este posibil acest lucru? Peptide Therapeutics Group o campanie biotehnologică se pregătea să lanseze pe piaţă un nou vaccin pentru alergiile alimentare. Primele rapoarte au fost încurajatoare. Când vaccinul experimental a ajuns în faza de testare clinică, purtătorul de cuvânt al companiei s-a lăudat că vaccinul s-a dovedit eficient în 75% dintre cazuri – un procent care este de obicei suficient pentru a demonstra eficacitatea unui medicament. Dar veştile bune nu au ţinut mult timp. Grupul de control căruia i s-a administrat un placebo s-a comportat aproape la fel de bine: 7 pacienţi din 10 au raportat că au scăpat de alergiile alimentare. Valoarea acţiunilor companiei a scăzut cu 33 de procente. Efectul placebo asupra alergiilor alimentare au creat un efect nocebo asupra pieţei.

Într-un alt caz de medicamente pentru inimă proiectate genetic şi care a trezit mari speranţe pentru Genetecha fost învins de către un placebo. Aşa cum l-a definit istoricul de ştiinţă Anne Harrington, placebo-urile sunt: „fantome care bântuie obiectivitatea noastră biomedicală şi demască paradoxurile şi fisurile din definiţiile noastre auto-create despre factorii reali şi activi ai unui tratament. Comportamentul farmacomimetic al unui placebo poate chiar imita efectele secundare al unui medicament.”
Într-un studiu din anul 1997 asupra unui grup de pacienţi care prezentau hipertrofie prostatică benignă, câţiva dintre pacienţii cărora li s-a administrat placebo s-au plâns de diferitele efecte secundare: de la impotenţă şi reducerea apetitului sexual la greaţă, diaree şi constipaţie. Un alt studiu a raportat şi el apariţia unor efecte secundare în urma administrării unui placebo, incluzând dureri de cap, vomitat, greaţă şi alte simptome.

Efectul placebo în chirurgie
   
Cât de mult poate oare efectul placebo încălca graniţele bine definite ale medicinii? În mod sigur nu poate ţine piept forţei  de impact a medicinii; nu poate concura cu chirurgia. Sau poate? În 1939, un chirurg italian numit Davide Fieschi a inventat o nouă metodă de tratament a anghinei pectorale (dureri de piept datorate ischemiei sau incapacitatea sângelui sau oxigenului de a ajunge la muşchii inimii datorată în general obstrucţionării arterelor coronariene).
Gândindu-se că mărind fluxul de sânge care ajunge la nivelul inimii aceasta va duce la reducerea durerilor pacientului, el a executat mici incizii la nivelul  pieptului acestora şi a realizat suturi pe două artere mamare interne. Trei sferturi dintre pacienţi au prezentat îmbunătăţiri; un sfert dintre ei s-au vindecat complet. Această intervenţie chirurgicală a devenit procedura standard în vederea tratării anghinei pentru viitorii 20 de ani.

Dar în anul 1959, Leonard Cobb, un tânăr cardiolog, a supus procedura lui Fieschi unui test. El a operat 17 pacienţi: la 8 dintre ei el a urmat procedura standard; la ceilalţi 9 el a realizat doar incizii fine, lăsându-i pe pacienţi să creadă că au avut parte de procedura reală. Rezultatul a fost cu adevărat deranjant: cei care ai beneficiat de procedura chirurgicală falsă au fost la fel de bine ca cei care au beneficiat de procedura Fieschi. Aceasta a fost sfârşitul utilizării procedurii lui Fieschi şi începutul studiului documentat asupra efectului placebo în cazul operaţiilor chirurgicale. În 1994 chirurgul J. Bruce Moseley a efectuat experimente asupra efectului placebo. El a împărţit un grup mic de pacienţi suferind de osteoartrită la genunchi în două grupe egale. Ambele grupe li s-a spus că li s-a spus că li se va efectua  o intervenţie chirurgicală artroscopică, dar doar primului grup i s-a efectuat intervenţia reală. Celălalt grup a fost lăsat practic netratat, realizându-se de către un medic doar incizii fine pentru a face scenariul artroscopiei credibil. Rezultate similare au fost raportate de ambele grupe. Moseley, uimit de rezultat a decis să realizeze un test pe un eşantion mai mare din punct de vedere statistic, în scopul de a ajunge la nişte concluzii mai sigure. Rezultatele au fost răsunătoare: chirurgia artroscopică a avut un rezultat egal din punct de vedere terapeutic cu efectul placebo. Placebo „şi-a făcut drum” în sălile de operaţie.

Poate cel mai impresionant aspect al chirurgiei placebo a apărut într-un studiu răsunător efectuat în anul 2004. În inovatorul domeniu de cercetare al celulelor stem a fost iniţiat un nou mod de abordare al bolii Parkinson. Neuroni dopaminergici aflai într-un stadiu embrionar au fost implantaţi prin găuri foarte mici în creierul pacienţilor. Din nou rezultatele au fost încurajatoare. Şi din nou procedura a eşuat în a avea rezultate mai bune decât un placebo. În acest caz placebo-ul s-a aplicat prin realizarea unor mici incizii la nivel cranian, fără a se implanta însă celule stem. Aşa cum au declarat cercetătorii: efectul placebo s-a manifestat puternic în cadrul acestui studiu. Cum poate fi posibil ca doar expectativa unor efecte terapeutice singură, să producă adesea rezultate egale cu cele ale unei intervenţii chirurgicale reale? Se pare că minte poate să exercite un anumit control asupra proceselor somatice, inclusiv asupra bolilor. „Urmele” biochimice ale acestui tip de influenţă (de tip placebo) de abia acum încep a fi definite. Cercetările moderne indică existenţa – în cazul efectului placebo – a unui substrat biologic, tangibil.

Căi somatice
   
La mijlocul anului 1990 cercetătorul Fabrizio Benedetti a condus un experiment original în cadrul căruia au fost induse pacienţilor dureri ischemice ce au fost apoi calmate prin administrarea de morfină. Când morfina a fost înlocuită cu o soluţie de apă cu sare, placebo-ul a prezentat proprietăţi analgezice. Atunci când naloxona (un antagonist al opiului) a fost adăugat în soluţia salină, proprietăţile analgezice ale apei au fost blocate. Benedetti a ajuns la concluzia că proprietăţile analgezice ale placebo-ului au fost un rezultat al unor trasee biochimice specifice. Naloxona a blocat nu numai morfina ci şi opioizii endogeni – amelioratorii durerii fizice. Opioizii endogeni, endomorfinele, au fost descoperite în anul 1974 şi se comportă ca neutralizatori ai durerii. Opinia lui Benedetti – eliberarea de endorfine indusă prin intermediul unui placebo a fost susţinută de către rezultatele obţinute prin intermediul unor scanări cu aparatele MRI şi PET.
Eliberarea de endorfine indusă prin intermediul unui placebo afectează de asemenea rata bătăilor  inimii şi activitatea respiratorie.

Ca şi cercetător, Jon-Kar Zubieta a afirmat ”…această descoperire dă o nouă lovitură teoriei care susţine că efectul placebo este un fenomen pur psihologic şi nu unul fiziologic”. În plus, alte descoperiri susţin ideea că efectul placebo prezintă un substrat biochimic atât în cazul depresiei cât şi a boli Parkinson. Analizând rezultatele obţinute în urma unor scanări PET, cercetătorii au evaluat metabolismul glucozic din creierul pacienţilor suferind de depresie. Sub influenţa efectului placebo metabolismul glucozic a prezentat diferenţe care au fost similare cu cele cauzate în urma administrării de antidepresive ca fluoxetina. În cazul pacienţilor care prezentau afecţiunea Parkinson o injecţie placebo a crescut secreţia de dopamină în acelaşi mod în care aceasta este cauzată de administrarea de amfetamină. Benedetti a demonstrat că efectul placebo a provocat, în cazul pacienţilor care sufereau de boala Parkinson, o reducere a activităţii la nivelul neuronilor simpli din nucleul subtalamic.

În urma a numeroase cercetări ştiinţifice, este logic şi mai degrabă sigur a se concluziona că efectul placebo are un substrat biochimic. Dar ce este mai intrigant la acest lucru este relaţia sa cu percepţia. S-ar părea că percepţia, codurile şi simbolurile pe care computerul viu, creierul, le utilizează în vederea procesării informaţiei interne şi externe determină puternic eficacitatea şi forma şi răspunsul placebo.
Într-un studiu recent, pacienţii au fost în mod intenţionat dezinformaţi că au fost infectaţi cu nişte bacili  periculoşi şi că urmează a li se administra un tratament. Însă nu a fost vorba de nici un bacil, iar tratamentul administrat a fost un placebo. Ghiciţi ce s-a întâmplat? Unii dintre subiecţii studiaţi au dezvoltat condiţii asemănătoare cu o infecţie, care nu a fost tratabile cu medicaţia placebo. Mintea a interpretat bacilul fictiv ca fiind un bacil periculos şi a dat instrucţiuni corpului să răspundă acestora ca şi cum ar fi fost reali. În ciuda eficacităţii efectului placebo şi a importanţei sale asupra unei noi percepţii a conceptului de sănătate în cadrul căreia corpul  şi mintea interacţionează puternic, un număr mare de oameni de ştiinţă continuă să privească efectul placebo ca pe o eroare sistematică, insignifiantă, un nimic obositor.

În conformitate cu cercetătorul în domeniul cancerului Gershom Zajicek: „Nu există nimic în teoria farmaco-kinetică care să justifice efectul placebo. În scopul menţinerii consistenţei teoriei efectul placebo este privit ca o eroare întâmplătoare sau un zgomot care poate fi ignorat.”
Unul dintre cei mai cunoscuţi cercetători ai efectului placebo a fost Stewart Wolf, „părintele medicinii psihosomatice” care încă din 1949 a oferit o descriere completă a acestuia. Wolf nu numai că a susţinut că efectul placebo este un fenomen non-fictiv şi foarte „real” ci a şi descris comportamentul farmacomimetic al acestuia. El fost poate primul cercetător care a corelat efectul placebo nu doar cu psihologia şi predispoziţia ci şi cu percepţia. Cu mai mult de jumătate de secol în urmă, el a afirmat că „mecanismele corpului sunt capabile să reacţioneze nu doar la stimularea fizică şi chimică directă ci de asemenea şi la stimuli simbolici, la cuvinte şi evenimente care într-un anume fel au dobândit o semnificaţie specială pentru individ.” În acest context, o pastilă nu este doar o substanţă activă ci şi un simbol terapeutic, în acest fel organismul este capabil să răspundă nu doar la conţinutul chimic, ci de asemenea şi la conţinutul simbolic.

În acelaşi fel un bacil, dincolo de caracteristicile sale fizice, dobândeşte şi proprietăţi simbolice care pot cauza o reacţie a organismului chiar şi în absenţa bacilului. Ar trebui de asemenea studiată prezenţa şi extinderea efectului nocebo în legătură cu rezistenţa la medicamente. Poate că rezistenţa la medicamente este un fenomen mulţi factorial care implică nu doar abilităţile evolutive microbiene, ci de ademenea şi mecanismele psihicului uman. Fenomenele placebo şi nocebo s-ar putea dovedi fundamentale nu doar la nivel personal, ci şi în arena sănătăţii publice. Ele ar putea chiar constitui piatra de temelie pentru un nou model de sănătate, o nouă medicină care a fost prevăzută de Wolf în ani 50: „…în viitor medicamentele vor fi evaluate nu doar ţinându-se cont de acţiunea lor farmaceutică ci şi de alte forţe implicate în joc şi de circumstanţele în care sunt administrate”. Cu cinci secole în urmă alchimistul şi medicul elveţian Paracelsus (1493-1541) a scris : „Trebuie să ştiţi că voinţa este un puternic adjuvant al medicinii.” Se pare că aroganţa noastră ştiinţifică ne-a făcut orbi în faţa învăţăturilor din trecut.

Citiţi şi:
Speranţa
Puterea vindecătoare a stărilor benefice

yogaesoteric
februarie 2009

Also available in: English