Etica medicală în vremuri pandemice

 

În pandemii/epidemii, medicii se pot întâlni cu o gamă uluitoare de scenarii care ridică probleme etice. Multe dintre aceste probleme au puține precedente sau deloc și deci soluția vine nu din experiența personală, ci din „analiza etică” a fiecărei situații în parte.

Analiza apelează la teorii și principii etice și pleacă de la definirea oamenilor ca agenți raționali cu valoare morală absolută (Kant) și impune ca ei „să nu fie niciodată tratați ca un mijloc, ci mai degrabă ca un scop în sine” – principiu fundamental în etica medicală.

O cale dificilă și obositoare și, prin urmare, sunt medici care preferă să nu se complice, eludând aspectele etice. Scopul analizei este „de a găsi soluții la dilemele etice”. Pentru aceasta se apelează la cele patru principii ale bioeticii elaborate de Beauchamp și Childress și acceptate quasi-unanim în domeniul eticii medicale.

Să le reamintim:
1. Beneficiența – a acționa în așa fel încât „să faci bine pacientului”.
Principiul rezultă dintr-o serie de tradiții (jurământul hipocratic, etica iudeo-creștină) și este acceptat de toată lumea, inclusiv de utilitarism cu al său slogan „cea mai mare cotă de fericire pentru cel mai mare număr de oameni”.

Termenul sugerează acte de dragoste, compasiune, bunătate și caritate și acest principiu îi îndeamnă pe medici să acționeze în interesul superior al pacientului. Fiecare intervenție medicală oferită unui pacient s-ar cuveni sa fie făcută cu credința că va aduce beneficii pacientului și din dorința de a-i face bine pacientului. Dar, uneori, intențiile bune neîngrădite, netemperate și prost analizate conduc la rezultate medicale și etice dezastruoase.

2. Non-vătămare (să nu faci rău). Principiul sintetizat în expresia „primum non nocere” se referă la obligația morală de a nu face rău altora. Acest principiu nu e cazul să se limiteze la interzicerea vătămării active, ci implică, de asemenea, obligația de a nu expune pacienții la un risc crescut de vătămare prin neglijență, abaterea de la standardele profesionale, orgoliu profesional, dorință de inovare etc. Non-vătămarea este o caracteristică importantă a tradițiilor etico-deontologice iudeo-creștine.

Non-vătămarea acționează ca un element de ponderare a principiului beneficienței, deoarece nicio intervenție medicală nu este lipsită de riscuri sau efecte secundare, iar luarea deciziilor medicale implică o echilibrare a beneficiilor și a riscurilor. Dorința medicului de a face bine cu orice preț și luarea în considerare fără raționament critic a tratamentelor noi sau a vaccinurilor, ar putea expune pacienții la riscuri semnificative pentru un beneficiu redus.

Un medic se cuvine să ofere o intervenție medicală numai dacă are certitudinea că este în beneficiul pacientului și fără riscuri majore. Non-vătămarea susține, de fapt, o decizie rațională, deoarece riscurile sau efectele secundare asociate, care ar putea fi dăunătoare pentru un pacient, este necesar să fie evitate, mai ales dacă nu există niciun beneficiu real.

3. Autonomia persoanei. Dacă principiul non-vătămării îi amintește medicului să nu facă rău unui pacient în dorința sa de a face bine, principiul respectului pentru autonomie limitează beneficiența prin punerea întrebării: cine decide ce este bun pentru pacient? Respectul pentru autonomie este principiul care recunoaște dreptul unui pacient de a-și susține propriile opinii și de a face alegeri, de a întreprinde acțiuni bazate pe valorile și convingerile lui particulare.

Respectarea autonomiei implică o obligație a medicului de a nu controla sau constrânge pacienții, iar importanța autodeterminării autonome și a integrității trupeşti impune ca un consimțământ informat al pacientului să fie obținut de către medic. Pentru a fi valabil, consimțământul este necesar să fie voluntar și informat.

Respectul pentru autonomie implică atât o atitudine de respect față de pacienți ca persoane libere cu propriile valori și credințe legitime, cât și acțiuni în furnizarea de informații. Beauchamp și Childress afirmau că respectul pentru autonomie este o obligație fundamentală pentru medic, nu un simplu ideal etic. Dorința medicului de a face bine unui pacient nu poate să anuleze refuzul autonom al intervenției sale. Conceptul „atu-ului autonomiei” sau „triumful autonomiei” demonstrează supremația principiului autonomiei asupra altor principii.

4. Justiția socială. Principiul Justiției sociale este cel care s-ar cuveni să asigure echitatea și solidaritatea. Medicul și pacientul, chiar în intimitatea unei săli de consultație, nu sunt singuri în lume. Medicina se practică într-o lume cu mari nevoi și resurse limitate. Justiția apare în multe teorii etice, dar acestea o descriu în moduri foarte diferite. În utilitarism, justiția este la fel ca utilitatea – atâta timp cât o măsură are cel mai bun rezultat posibil, aceasta este considerată etică, indiferent de potențialele inegalități pe care le provocă.

Teoriile libertariene consideră justiția ca un proces echitabil, astfel încât o situație poate fi etică chiar dacă rezultatele sunt inegale, atâta timp cât persoanele au avut șanse egale.
În practică, nu toată lumea primește la fel deoarece nevoile diferitelor fiinţe variază. Așa cum ar fi spus Aristotel, „egalii ar fi necesar să fie tratați în mod egal și inegalii inegal”.

Principiul justiției implică și alocarea resurselor, prin urmare au fost propuse diferite criterii pentru a ghida această distribuție: ponderea egală, efortul, contribuția, meritul, schimbul liber de piață, necesitatea etc.
Beauchamp și Childress subliniază rolul deciziilor politice în ceea ce privește, de exemplu, suma alocată bugetului pentru Sănătate sau modul de repartiție a resurselor în bugetele de Sănătate, toate acestea ajungând până la decizii privind tratamentele pacienților individuali.

Utilitaristul Peter Singer propune o perspectivă globală conform căreia fiecare om are dreptul la un minim decent de asistență medicală. Este important ca medicii să rețină că fac parte dintr-un răspuns medical la o nevoie globală, dar ale cărei resurse sunt limitate.

O analiză bazată pe aceste principii constată că măsurile luate în actuala pandemie sunt cel puțin discutabile din punct de vedere etic.
Câteva exemple:

– Stabilirea diagnosticului de infectat cu SARS CoV-2 pe baza unui test PCR cu o marjă mare de eroare și în laboratoare care, în majoritatea cazurilor, nu au o acreditare independentă și au personal fără atestat în tehnici de biologie moleculară.

– Internarea forțată a unor persoane pozitive la testare, dar sănătoase, botezate ad-hoc „asimptomatici”, în spitale – locuri în care concentrația de virusuri este mare.

– Clasificarea spitalelor în COVID, suport COVID și Non-COVID. S-a ajuns ca spitalele COVID să fie supra-aglomerate, personalul epuizat fizic și psihic, în timp ce în alte spitale era pustiu. O arată datele, care evidențiază o scădere semnificativă a numărului de internări, precum și indicele de utilizare a paturilor. Această împărțire nu se practică în țările din Uniunea Europeană.

– Limitarea accesului la asistență spitalicească a bolnavilor non-COVID, mai ales a bolnavilor cronici. Există un ordin al comandantului acțiunii care „recomandă” externarea și temporizarea intervențiilor. Medicii sunt puși să decidă într-un cadru strict administrativ și nu într-un cadru etic. De aceea unii au preferat să se conformeze acestui ordin fără să se gândească la consecințele pentru pacient și pentru ei (răspunderea profesională).

– Alocarea resurselor aproape exclusiv pentru această boală COVID-19 și elaborarea unor protocoale terapeutice uneori discutabile. De exemplu, în pandemia de gripă de tip AN1H1 („gripă porcină”) a fost la modă un medicament – Tamiflu. S-a dovedit că nu a avut efectele sperate, dar firma producătoare a avut un profit de peste 1 miliard de dolari. În actuala pandemie, se recomandă Remdesivir deși studiile arată că este ineficient, așa cum a fost și în Ebola. În schimb, este scump și toxic hepatic.

– Recomandarea de a nu se face necropsii și modificarea criteriilor de stabilire a cauzei morții (orice persoană decedată cu un test pozitiv este declarată automat că a murit de COVID deși cauza morții putea să fie alta).

– Limitarea libertății de credință prin închiderea locașurilor de cult, cimitirelor, interzicerea sau limitarea ceremoniilor religioase.

– Afectarea solidarității societății prin lipsa transparenței decizionale, prin mesaje autoritare și panicarde (ale celor ce gestionează coronacriza), prin stigmatizarea și etichetarea unui segment al populației, prin încurajarea cenzurii și a delațiunii.

Și exemplele pot continua. Din păcate, la aceste măsuri au contribuit și unii medici, care au argumentat încălcarea autonomiei prin binele pe care l-ar face pacienţilor și societății. Nu punem la îndoială aceste afirmații, dar să ne amintim sintagma că „drumul spre iad este pavat cu bune intenții”.

În concluzie, chiar și atunci când prin lege drepturile cetățenești sunt abolite sau limitate, medicii au obligația, cu orice risc, să respecte regulile etice ale profesiei. Poate exista o imunitate legală, dar în niciun caz imunitate morală, deoarece, în medicină, regulile etice ale profesiei sunt deasupra oricăror altor norme.

Prof. dr. Vasile Astărăstoae

Citiți și:

Etica medicală… în pandemie

Cum se manipulează certificatele de deces Covid-19

Adevărata amenințare Covid-19

 

yogaesoteric
6 ianuarie 2021