Medicina bazată pe dovezi sau Medicina bazată pe valori?

 

Anii ’60-’70 ai secolului trecut au fost caracterizați de „mișcările contestatare”, care au influențat toate domeniile științifice și sociale. În medicină, acest aspect s-a materializat prin lansarea de către școala canadiană de drept medical a unui nou concept, și anume: Medicina bazată pe dovezi. El venea să înlocuiască conceptul de medicină „clasică”, deductivă (,,Opinion-Based Medicine” – OBM) bazată pe bagajul de cunoștințe acumulat din studiile și experiența personală, pe tradiționala ,,ars medicae”, pe intuiția personală a clinicianului.

Medicina bazată pe dovezi (,,Evidence-based medicine” – EBM) susținea că medicina este necesar să se concentreze pe obiectivitate, pe dovezi, pe meta-analiză, pe folosirea metodică, algoritmică, a totalității ramurilor medicinei (epidemiologie, genetică, bio-statistică, informatică medicală, medicină explorativă și de laborator promptă, precisă și de calitate etc.), considerând raportul cost-eficiență sub un control de calitate riguros și permanent, medicul fiind factorul frontal al unui larg grup de specialiști cu care se găsește în interacțiune.

S-au redactat ghiduri și protocoale (foarte utile dacă nu sunt fetișizate), dar care au contribuit și la perturbarea relației medic – pacient. Pacientul a pierdut caracteristica de subiect al relației, fiind transformat în obiect și, în final, un număr într-un calcul probabilistic. Spiritul critic, care a însuflețit la origine conceptul ,,Evidence-based medicine”, a fost înlocuit de formalism, conformism, comoditate și statistică. Orice observație critică la adresa limitelor EBM era tratată ca o „blasfemie”. Un adevăr clasic „nu există boli, există bolnavi” s-a transformat în „nu există bolnavi, există boli care pot fi tratate după algoritm”.

Medicina bazată pe valori a apărut ca o contrapondere la medicina bazată pe dovezi. Progresul științei a condus nu doar la o complexitate crescândă a faptelor (la care medicina bazată pe dovezi este un răspuns), ci și la un nivel tot mai mare de alegere în funcție de valorile personale (la care medicina bazată pe dovezi nu are un răspuns). Diversitatea societății contribuie la o complexitate crescândă a valorilor în practica medicinii. O mare varietate de discipline contribuie deja la medicina bazată pe valori. Pe lângă etică și drept, acestea includ: economia sănătății, analiza deciziilor, istoria medicinei, științele medicale și științele sociale și antropologice.

Conceptul de medicină bazată pe valori (VBM) a fost propus de Bill Fulford, profesor de filosofie și psihiatrie la Universitatea din Warwick și membru al St. Cross College, Universitatea din Oxford într-un editorial intitulat ,,Values-Based Practice: A New Partner to Evidence-Based Practice and A First for Psychiatry?” (publicat în MSM, 6, ianuarie – decembrie 2008, p10-21) dezvoltat ulterior în ,,Facts / Values: Ten Principles of Values-based Medicine” (2013).

Care sunt valorile în medicină?

Cuvântul valoare/valori are mai multe sensuri. Cel acceptat în VBM este ,,calitate sau ansamblu de calități ale unor fenomene, idei etc. raportate la normele ideale ale tipului sau la necesitățile sociale și la idealurile generate de acestea”.

Cele mai cunoscute valori din medicina de astăzi sunt valorile etice. Cu toate acestea, valorile cuprind mult mai mult decât atât. Acestea includ și valori de alte tipuri – preferințe, nevoi, speranțe, așteptări ș.a.m.d. – atât ale medicului, cât și ale pacientului. O definiție a valorilor pacientului este oferită de Sackett și colab. (2000): „Prin valori ale pacientului se înțeleg preferințele, preocupările și așteptările unice pe care fiecare pacient le aduce la o întâlnire clinică și care este necesar să fie integrate, dacă aduc beneficii pacientului”.

Deciziile, în medicină, sunt luate deci din ce în ce mai mult pe un fond de valori complexe și adesea conflictuale. Există multe alte domenii din ce în ce mai „valorice” ale medicinei, cum ar fi guvernanța, auditul, asigurarea calității, preocupările legate de rentabilitate și utilizarea calității vieții și a altor măsuri similare în medicina preventivă și de sănătate publică.

Răspunsul propus de Bill Fulford la această complexitate este teoria cu cele 10 principii ale medicinei bazate pe valori.

1. Toate deciziile este necesar să fie fundamentate de fapte și valori.
2. Valorile, deși prezente tot timpul, sunt cel mai vizibile atunci când diferite valori intră în conflict în luarea deciziilor.
3. Progresul științific crește importanța și diversitatea valorilor în luarea deciziilor prin crearea unei game mai largi de opțiuni.
4. Principiul „perspectiva pacientului” – Perspectiva grupului de pacienți este de primă importanță în luarea deciziilor.
5. Medicina bazată pe valori urmăreşte să rezolve conflictele de valori printr-un proces de echilibrare mai degrabă decât prin referire la o regulă sau la „rezultatul corect”.

6. Creșterea gradului de conștientizare a valorilor este crucială pentru practica medicinei și de aceea o atenție deosebită este necesar să fie acordată limbajului utilizat.
7. Medicina bazată pe valori încurajează medicul să-și îmbunătățească cunoștințele despre valorile deținute de alte persoane prin metode empirice și filozofice.
8. Medicina bazată pe valori utilizează raționamente etice nu pentru a determina ceea ce este „corect”, ci pentru a explora diferențele de valori ca resursă pentru luarea deciziilor clinice.
9. Abilitățile de comunicare și ascultare sunt esențiale pentru medicină, atât în stabilirea perspectivelor valorilor diferite (în special perspectiva pacientului), cât și în rezolvarea valorilor conflictuale pentru a decide asupra unui curs practic de acțiune.
10. Principiul „cine decide” – Importanța explorării și a căutării de a rezolva diferențele de valori determină luarea deciziilor de către medici și pacienți, mai degrabă decât de eticieni și avocați.

Evaluarea lui Bill Fulford a complexității crescânde atât a faptelor, cât și a valorilor în practica medicală, precum și a modelului său de fapte plus valori ale procesului de luare a deciziilor în domeniul asistenței medicale sunt perspective foarte utile. Medicina bazată pe valori oferă o provocare medicilor de a fi conștienți de potențialul „orbirii valorice” și să caute să depășească sau să evite acest aspect, folosind resurse empirice și filosofice, dar și concentrându-se pe perspectiva pacientului, narațiunea pacientului și limbajul pe care îl utilizează.

Făcând aceasta, medicina bazată pe valori se adaugă la principiul autonomiei lui Bauchamp și Childress, fundamentând ceea ce altfel poate fi un principiu abstract în practica clinică, pregătind medicul pentru a lua deciziile clinice, cu respectarea în mod real a autonomiei pacientului (pe măsură ce explorează valorile).

Medicina bazată pe valori încurajează medicii să nu judece sau să cântărească valorile unele împotriva celorlalte, ci, mai degrabă, urmăreşte să-i îndemne să folosească abilitățile de comunicare pentru a crea un spațiu în care valorile să poată coexista. Medicina bazată pe valori este văzută ca o realizare practică a principiului autonomiei. Medicina a fost întotdeauna, cel puțin parțial, bazată pe valori – „jurământul” hipocratic, ca primul cod de etică medicală, ne duce înapoi în Grecia antică. Dar la fel cum avem nevoie de medicamente bazate pe dovezi, din cauza complexității crescânde a dovezilor care se află la baza luării deciziilor medicale, tot așa, din ce în ce mai mult, avem nevoie de medicină bazată pe valori, din cauza complexității crescânde a valorilor care se află la baza luării deciziilor medicale.

VBM poate oferi clinicienilor abilități și resurse pentru a înțelege perspectiva pacientului și are puterea de a-l ghida pe medic către decizia corectă.

În concluzie, răspunsul la întrebarea din titlu este simplu: Medicina bazată pe dovezi și valori. Medicina bazată pe dovezi aduce plusul de obiectivitate și analizează eficiența deciziei în vederea obținerii „rezultatului corect”. Medicina bazată pe valori subliniază importanța „procesului corect” în luarea deciziilor, mai degrabă decât al „rezultatului corect”. Atât procesul corect, cât și rezultatul corect sunt vitale în luarea deciziilor în domeniul asistenței medicale.

P.S.1. Prezentele rânduri nu constituie o critică a deciziilor luate de conducătorii iubiți și de experții medicali geniali în combaterea pandemiei covid-19 cum ar fi carantina, împărțirea spitalelor în covid-suport, covid-noncovid, internarea non-voluntară a asimptomaticilor, încălcarea autonomiei pacientului etc. Sau poate…?

P.S.2. Am aflat din declarațiile comandantului misiunii de luptă cu SARS-CoV-2 care a fost motivul pentru care a fost interzis comerțul în piețe, în spații închise: numărul mare de amenzi date în acele locuri și nu rezultatul unor anchete epidemiologice. Este cu adevărat o dovadă științifică irefutabilă și de aceea putem propune să se extindă măsura și la epidemia de accidente de trafic. Dat fiind numărul mare de amenzi date pentru exces de viteză, să se permită circulația automobilelor doar pe drumuri neasfaltate și cu gropi, unde este imposibil să se atingă mai mult de 30 km/oră.

Dr. Vasile Astărăstoae

Citiți și:

Etica medicală în vremuri pandemice

Am fost frate cu covidul și nu am știut…

 

yogaesoteric
30 ianuarie 2021